昏迷李东芳轩岗讲座

1、意识障碍意识障碍山西医科大学第二医院神经内科山西医科大学第二医院神经内科李东芳李东芳v 一、意识的概念一、意识的概念v1 1、觉悟状态、觉悟状态v2 2、意识范围、内容、意识范围、内容v 意识的解剖根底意识的解剖根底桥桥脑脑脑干上行脑干上行性网状激性网状激活系统活系统双侧双侧丘脑丘脑大脑大脑皮质皮质神经病学总论神经病学总论一皮质觉悟状态：主要靠上行投射系统维持，包括特异性和非特异性上行投射系统两种组织构造。损伤-昏迷二皮质下觉悟调节系统：皮质下觉悟调节亦称无意识觉悟，主要包括丘脑下部生物钟、脑干非特异性上行投射系和丘脑下部行为觉悟激活系。 当上行投射系统损伤，但皮质下觉悟调节系统功能正常时那么

2、表现为醒状昏迷 特异上行投射系统特异上行投射系统各种感官各种感官刺激刺激神经冲动神经冲动大脑皮层大脑皮层脑干网状脑干网状构造联络构造联络区区网状构造网状构造效应区效应区核团核团丘脑非特异丘脑非特异性核团性核团非特异性上行激活系统非特异性上行激活系统抑制系统抑制系统非特异性投射系统非特异性投射系统尾状核尾状核 紧张性激紧张性激活的驱动活的驱动构造构造脑桥脑干网状构造脑桥脑干网状构造腹侧及延髓腹侧及延髓维持易化作用维持易化作用保持清醒状态保持清醒状态侧支侧支神经病学总论神经病学总论 当上述任何环节或部位损伤导致中枢神当上述任何环节或部位损伤导致中枢神经系统的高级皮质活动中枢，在机体内外经系统的高级

3、皮质活动中枢，在机体内外环境受到刺激、变化所做出的应答反响才环境受到刺激、变化所做出的应答反响才能的下降或消失，包括觉悟状态的下降或能的下降或消失，包括觉悟状态的下降或消失，意识范围的缩小或消失或内容改变。消失，意识范围的缩小或消失或内容改变。神经病学总论神经病学总论 ( (一一) )、脑细胞的代谢异常及其损害机制、脑细胞的代谢异常及其损害机制二、不同部位脑损伤所致昏迷的机制二、不同部位脑损伤所致昏迷的机制三、机体代谢及中毒因素所致昏迷的三、机体代谢及中毒因素所致昏迷的机制机制 1、细胞内钙超载、细胞内钙超载 2、自由基损害、自由基损害3、兴奋性氨基酸、兴奋性氨基酸(EEA)的神经毒素作用的神

4、经毒素作用4、膜磷脂代谢障碍、膜磷脂代谢障碍5、其它：、其它：脑细胞缺血缺氧导致的乳酸酸中毒、激脑细胞缺血缺氧导致的乳酸酸中毒、激肽释放酶的释放、铁离子的破坏作用等都使细胞水肿肽释放酶的释放、铁离子的破坏作用等都使细胞水肿加重或细胞膜受到破坏，最终导致昏迷。加重或细胞膜受到破坏，最终导致昏迷。 1、幕上占位性病变：、幕上占位性病变：1当广泛的大脑皮层、皮层边缘网状激活系统、当广泛的大脑皮层、皮层边缘网状激活系统、丘脑非特异性投射系、间脑中央部及中脑的上行网状丘脑非特异性投射系、间脑中央部及中脑的上行网状激活系统等构造直承受损可导致昏迷。激活系统等构造直承受损可导致昏迷。2大的幕上占位性病变多导

5、致小脑幕切迹疝，幕上占大的幕上占位性病变多导致小脑幕切迹疝，幕上占位病变增大位病变增大 压力向下传导压力向下传导 间脑中央部上行网状激活系统间脑中央部上行网状激活系统首先受压或扭曲首先受压或扭曲 觉悟不能，最后昏迷。觉悟不能，最后昏迷。 2、幕下占位性病变：、幕下占位性病变：1脑干网状构造被病变直接破坏脑干网状构造被病变直接破坏2脑干网状构造受压损伤：小脑半球血肿直接压脑干网状构造受压损伤：小脑半球血肿直接压迫中脑及桥脑上端；小脑幕裂孔上疝可压迫四叠体及迫中脑及桥脑上端；小脑幕裂孔上疝可压迫四叠体及被盖部，或枕骨大孔疝时延髓受压，引起脑干网状构被盖部，或枕骨大孔疝时延髓受压，引起脑干网状构造上

6、行激活系统受损后可导致意识障碍至昏迷。造上行激活系统受损后可导致意识障碍至昏迷。3也可因脑干缺血缺氧，功能障碍，导致呼吸循也可因脑干缺血缺氧，功能障碍，导致呼吸循环衰竭而引起或促发昏迷。环衰竭而引起或促发昏迷。3、弥漫性病变：、弥漫性病变： 由于种种疾病导致双侧大脑半球广泛性的严重由于种种疾病导致双侧大脑半球广泛性的严重损害，使上行投射系统、觉悟系统受损而引起昏损害，使上行投射系统、觉悟系统受损而引起昏迷，如各种脑炎、重症蛛网膜下腔出血、弥漫性迷，如各种脑炎、重症蛛网膜下腔出血、弥漫性代谢性脑病、心搏骤停后脑缺氧等。种种原因引代谢性脑病、心搏骤停后脑缺氧等。种种原因引起的颅内压增高可使脑血流量

7、减少、脑缺血缺氧，起的颅内压增高可使脑血流量减少、脑缺血缺氧，以致昏迷。以致昏迷。注：与损伤速度亲密相关。注：与损伤速度亲密相关。4、弥漫性轴索损伤：、弥漫性轴索损伤： 是当头部在加速性的旋转外力作用下，因剪应力而是当头部在加速性的旋转外力作用下，因剪应力而造成的神经轴索损伤，常发生在胼胝体、大脑脚、脑干的造成的神经轴索损伤，常发生在胼胝体、大脑脚、脑干的中间部等，其特点是多发但无占位。在显微镜下见神经轴中间部等，其特点是多发但无占位。在显微镜下见神经轴索断裂、轴浆溢出。患者常常发生昏迷，且昏迷时间长，索断裂、轴浆溢出。患者常常发生昏迷，且昏迷时间长，病情重，病死率可达病情重，病死率可达505

8、0。 脑细胞代谢非常活泼，是需氧量很大但又缺乏能量物质储藏的器官，必须不断地通过血液获得氧和葡萄糖等供给，同时必须经血液循环不断去除其代谢产物，才能维持正常功能，所以很易受生理环境和药物的影响。当脑组织的必需物质供给缺乏、内源性代谢紊乱或外源性中毒均可抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系统而引起昏迷。 1 1、内源性代谢紊乱、内源性代谢紊乱 颅外重要脏器功能衰竭或急性严重的感染，可产生各颅外重要脏器功能衰竭或急性严重的感染，可产生各种代谢产物，透过血脑屏障可选择性地抑制大脑皮质或脑种代谢产物，透过血脑屏障可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状构造，导致脑功能受损、代谢中毒性脑病，甚至昏干网状构造，

9、导致脑功能受损、代谢中毒性脑病，甚至昏迷。迷。 常见的疾病：常见的疾病： 1 1肝性脑病；肝性脑病； (2) (2)胰性脑病胰性脑病3 3肾性脑病；肾性脑病； 4 4肺性脑病；肺性脑病；5 5急性感染中毒性脑急性感染中毒性脑病；病；6 6低血糖昏迷；低血糖昏迷；7 7酮症酸中毒性昏迷；酮症酸中毒性昏迷； 8 8高渗昏迷：高渗昏迷： 肝性脑病肝性脑病 氨中毒学说氨中毒学说 在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的去除才能降在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的去除才能降低，高浓度的血氨能通过血脑屏障进入脑组织，干扰脑的能量代谢，引起脑低，高浓度的血氨能通过血脑屏障进入脑组织，干扰脑的能量代

10、谢，引起脑功能障碍。功能障碍。 假性神经递质学说假性神经递质学说 HE HE的发生是由于正常神经递质合成或的发生是由于正常神经递质合成或/ /和假性神经递质在和假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经传导功能突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经传导功能紊乱，最后导致昏迷。紊乱，最后导致昏迷。 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 HE HE的发生与血浆氨基酸形式的改变，即支链氨基酸的发生与血浆氨基酸形式的改变，即支链氨基酸(BCAA)(BCAA)减少，芳香族氨基酸减少，芳香族氨基酸(AAA)(AAA)增多，增多， AAA AAA通过血脑

11、屏障进入脑组织，使假性通过血脑屏障进入脑组织，使假性神经递质生成增多并抑制儿茶酚胺的合成，最终导致脑病的发生。神经递质生成增多并抑制儿茶酚胺的合成，最终导致脑病的发生。 GABA/BZGABA/BZ学说学说-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)的中枢神经抑制作用增强的中枢神经抑制作用增强意识障碍。意识障碍。 (2) (2)胰性脑病胰性脑病大量胰酶逃逸入血液循环，破坏血大量胰酶逃逸入血液循环，破坏血- -脑脊液屏障，引脑脊液屏障，引起脑本质小出血灶和软化灶、神经细胞中毒水肿和代起脑本质小出血灶和软化灶、神经细胞中毒水肿和代谢障碍谢障碍意识障碍。意识障碍。 3肾性脑病：肾性脑病： 毒素潴留中毒

12、：肾功能衰竭时体内代谢产物蓄积，引起毒副作用。毒素潴留中毒：肾功能衰竭时体内代谢产物蓄积，引起毒副作用。内分泌功能改变的作用：尿毒症时，血中甲状旁腺素内分泌功能改变的作用：尿毒症时，血中甲状旁腺素 (PTH)程度增高，程度增高，PTH通过促使细胞钙离子内流、且能直接抑制线粒体的氧化磷酸化过程，影响组织的能通过促使细胞钙离子内流、且能直接抑制线粒体的氧化磷酸化过程，影响组织的能量代谢等发挥其神经毒性作用，引起脑代谢障碍，导致昏迷。量代谢等发挥其神经毒性作用，引起脑代谢障碍，导致昏迷。 离子转运异常、电解质紊乱：尿毒症患者生物膜上离子转运异常、电解质紊乱：尿毒症患者生物膜上Na+-K+_ATP酶和

13、钙泵异酶和钙泵异常，离子转运异常可通过影响神经信息在神经突触部位的传递和处理而影响脑功能常，离子转运异常可通过影响神经信息在神经突触部位的传递和处理而影响脑功能 。此外，尿毒症患者普遍存在的高血压、高血脂、贫血和心功能不全可使脑血液灌此外，尿毒症患者普遍存在的高血压、高血脂、贫血和心功能不全可使脑血液灌注异常，致组织缺血、缺氧。还有诸如血脑屏障通透性改变、代谢性酸中毒等很多因素注异常，致组织缺血、缺氧。还有诸如血脑屏障通透性改变、代谢性酸中毒等很多因素均可引起神经系统病变。均可引起神经系统病变。4 4肺性脑病肺性脑病肺心病易并发肺性脑病，在呼吸衰竭时肺通气和肺心病易并发肺性脑病，在呼吸衰竭时肺

14、通气和换气功能障碍导致低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等换气功能障碍导致低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等均可引起中枢神经系统机能障碍，其昏迷的发生率很均可引起中枢神经系统机能障碍，其昏迷的发生率很高。高。缺氧性脑病：当脑代谢耗氧量低于时，即不能维缺氧性脑病：当脑代谢耗氧量低于时，即不能维持正常的清醒状态。持正常的清醒状态。 5 5急性感染中毒性脑病急性感染中毒性脑病病原微生物的毒素可影响脑细胞酶的活性，从而引病原微生物的毒素可影响脑细胞酶的活性，从而引起脑功能障碍而导致昏迷。起脑功能障碍而导致昏迷。 6 6低血糖昏迷低血糖昏迷虽然脑血流量正常甚或增高，但由于缺乏足够的虽然脑血流量正常甚或增高，但由于

15、缺乏足够的代谢物质，使脑代谢异常，当血糖低于时即发生昏迷。代谢物质，使脑代谢异常，当血糖低于时即发生昏迷。 7 7酮症酸中毒性昏迷酮症酸中毒性昏迷此时体内积聚大量酸性物质如丙酮、乙酰乙酸、此时体内积聚大量酸性物质如丙酮、乙酰乙酸、 - -羟基丁酸等对脑细胞产生毒性作用，引起脑细胞代谢异常羟基丁酸等对脑细胞产生毒性作用，引起脑细胞代谢异常或坏死，导致昏迷。或坏死，导致昏迷。 8 8高渗昏迷：高渗昏迷：当高血糖、高血钠、失水等因素使血液浸透压明显升当高血糖、高血钠、失水等因素使血液浸透压明显升高，当大于高，当大于320mmol/L320mmol/L时，引起脑细胞脱水而发生高渗性时，引起脑细胞脱水而

16、发生高渗性昏迷。昏迷。 2 2、外源性中毒、外源性中毒(1)(1)毒物直接作用于中枢神经系统，引起高级中枢过度毒物直接作用于中枢神经系统，引起高级中枢过度抑制，如麻醉剂、催眠药等；有的药物虽然不是直接作用抑制，如麻醉剂、催眠药等；有的药物虽然不是直接作用于中枢系统，但可通过影响循环或呼吸功能，使脑组织缺于中枢系统，但可通过影响循环或呼吸功能，使脑组织缺血缺氧，从而导致昏迷。如有机磷抑制胆碱酯酶，引起呼血缺氧，从而导致昏迷。如有机磷抑制胆碱酯酶，引起呼吸麻木而导致昏迷。吸麻木而导致昏迷。(2)(2)继发性损害，如急性继发性损害，如急性COCO中毒后，血氧含量减少，导致脑细胞中毒后，血氧含量减少，

17、导致脑细胞缺血缺氧性损害，形成脑水肿。缺血缺氧性损害，形成脑水肿。 1.1. 根据病变部位及病因分：颅内、外疾病根据病变部位及病因分：颅内、外疾病2.2. 根据临床表现特点分根据临床表现特点分AdamsAdams分类法分类法 ：3.3. 1 1无局灶病症无局灶病症 脑干反射正常脑干反射正常CTCSFCTCSF无异常无异常4.4. 2 2有脑膜刺激征伴有或不伴有发热、有脑膜刺激征伴有或不伴有发热、CSFCSF中中 WBCWBC或或 RBC RBC增高增高 ， CT CT和和 MRI MRI正常或不正常正常或不正常5.5. 3 3有局灶脑干或半球的病症、有局灶脑干或半球的病症、 CSF CSF正常

18、或不正常正常或不正常CTCT和和 MRI MRI不正常不正常6.6.3.3.根据引起意识障碍的病理变化分根据引起意识障碍的病理变化分PlumPlum分类分类 ：幕：幕上、下、大脑皮质弥漫性损伤上、下、大脑皮质弥漫性损伤目前临床尚无统一的分类方法目前临床尚无统一的分类方法 1颅内疾病颅内疾病颅内幕上病变：脑出血颅内幕上病变：脑出血 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑堵塞、脑肿瘤、脑堵塞、脑肿瘤、闭合性颅脑损伤等；闭合性颅脑损伤等；颅内幕下病变：脑干病变、基底动脉瘤、小脑病变、颅内幕下病变：脑干病变、基底动脉瘤、小脑病变、后颅窝硬膜下或硬膜外血肿等；后颅窝硬膜下或硬膜外血肿等； 颅内弥漫性病变：病毒性脑炎及

19、细菌性脑膜炎、脑颅内弥漫性病变：病毒性脑炎及细菌性脑膜炎、脑型疟疾、脑膜型白血病、风湿性脑脉管炎型疟疾、脑膜型白血病、风湿性脑脉管炎 高血压脑病、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑震荡、脑挫伤等。蛛网膜下腔出血、癫痫、脑震荡、脑挫伤等。2颅外疾病颅外疾病重症急性感染性疾病重症急性感染性疾病内分泌及代谢障碍性疾病内分泌及代谢障碍性疾病心源性脑病：见于阵发性心动过速、房室传导阻滞、心源性脑病：见于阵发性心动过速、房室传导阻滞、病态窦房结综合征引起的病态窦房结综合征引起的Adams-Stokes综合征综合征水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、

20、高氯性酸中毒、低氯性碱中毒。高氯性酸中毒、低氯性碱中毒。中毒中毒物理性及缺氧性损害：中暑物理性及缺氧性损害：中暑(热射病、日射病热射病、日射病)触电、淹触电、淹溺、高山病。溺、高山病。1无局灶病症无局灶病症脑干反射正常脑干反射正常CTCSF无异常无异常中毒、酒精、巴比妥类药、鸦片、及其它中枢抑制中毒、酒精、巴比妥类药、鸦片、及其它中枢抑制药。药。代谢紊乱严重的系统感染休克代谢紊乱严重的系统感染休克癫痫发作后状态高血压脑病癫痫发作后状态高血压脑病 子痫子痫高热、低温脑震荡急性脑积水高热、低温脑震荡急性脑积水变性病的晚期变性病的晚期2有脑膜刺激征伴有或不伴有发热、有脑膜刺激征伴有或不伴有发热、CS

21、F中中 WBC或或 RBC增高增高 ， CT和和 MRI正常或不正常正常或不正常SAH急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎 癌性脑膜炎癌性脑膜炎3有局灶脑干或半球的病症、有局灶脑干或半球的病症、 CSF正常或不正正常或不正常常CT和和 MRI不正常不正常脑出血或大面积脑梗死脑出血或大面积脑梗死基底动脉血拴或栓塞所致的脑干梗死基底动脉血拴或栓塞所致的脑干梗死硬膜外或硬膜下血肿硬膜外或硬膜下血肿 脑挫裂伤脑挫裂伤脑肿瘤脑肿瘤小脑或脑桥出血小脑或脑桥出血其它其它 静脉窦血栓静脉窦血栓 播散性脑脊髓炎等播散性脑脊髓炎等1.幕上病变幕上病变 一侧大脑半球局灶性病变一侧大脑半球局灶

22、性病变昏迷昏迷-两侧半球广泛病损而且开展迅速两侧半球广泛病损而且开展迅速昏迷昏迷+病损广泛但病情开展缓慢病损广泛但病情开展缓慢意识障碍意识障碍-。急性的一侧大脑半球大病变急性的一侧大脑半球大病变昏迷昏迷+。2.幕下病变幕下病变 幕下病变损害或破坏了脑干网状构造非特异性上行投射系统，幕下病变损害或破坏了脑干网状构造非特异性上行投射系统，可产生严重的意识障碍可产生严重的意识障碍-昏迷。昏迷。3.大脑皮质弥漫性病损大脑皮质弥漫性病损 双侧大脑半球急性而严重的弥漫性病损，使大脑双侧大脑半球急性而严重的弥漫性病损，使大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系受皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性

23、投射系受到破坏，可导致意识内容丧失、觉悟不能而昏迷。到破坏，可导致意识内容丧失、觉悟不能而昏迷。 急性脑部弥漫性病损也可由于毒素、酶抑制、代谢障急性脑部弥漫性病损也可由于毒素、酶抑制、代谢障碍如血糖低于碍如血糖低于30mg、Po2小于小于50mmHg、平均动脉血压、平均动脉血压低于低于45 mmHg、脑水肿、颅压增高等因素导致上行网状、脑水肿、颅压增高等因素导致上行网状激活系受损而致昏迷。激活系受损而致昏迷。v一觉悟障碍、意识程度下降为主的意识障碍一觉悟障碍、意识程度下降为主的意识障碍v1 1、嗜睡、嗜睡v2 2、昏睡、昏睡v3 3、昏迷、昏迷v浅昏迷；中度昏迷；深昏迷；过渡昏迷。浅昏迷；中度

24、昏迷；深昏迷；过渡昏迷。v 二意识范围和内容改变为主的意识障碍二意识范围和内容改变为主的意识障碍v1 1、意识模糊或朦胧状态、意识模糊或朦胧状态v2 2、谵妄状态、谵妄状态v三特殊类别的昏迷三特殊类别的昏迷v去皮层综合征；无动沉默症；持续性植物状态去皮层综合征；无动沉默症；持续性植物状态 n意识程度异常为主意识障碍意识程度异常为主意识障碍n1、嗜睡、嗜睡somnolent：n 是意识程度下降，是意识障碍的早期表现。是意识程度下降，是意识障碍的早期表现。主要是意识的明晰度下降，觉悟期缩短，精神主要是意识的明晰度下降，觉悟期缩短，精神萎靡，动作减少；处于睡眠状态，但能被叫醒，萎靡，动作减少；处于睡

25、眠状态，但能被叫醒，并能做简单的对答，查体简单合作。刺激停顿并能做简单的对答，查体简单合作。刺激停顿后又进入睡眠。后又进入睡眠。n 2、昏睡、昏睡sopor：n 意识明晰程度降低明显，患者处于深度睡意识明晰程度降低明显，患者处于深度睡眠状态难以唤醒。只有在大声呼叫或施以疼痛眠状态难以唤醒。只有在大声呼叫或施以疼痛刺激方能唤醒，查体能做简单合作，醒后能做刺激方能唤醒，查体能做简单合作，醒后能做简单、模糊且不完全的应答，反响迟钝，反响简单、模糊且不完全的应答，反响迟钝，反响维持的时间短，当刺激停顿后即刻入睡。角膜维持的时间短，当刺激停顿后即刻入睡。角膜反射、瞳孔对光反射及深反射均无显著改变。反射、

26、瞳孔对光反射及深反射均无显著改变。神经病学总论神经病学总论 3. 昏迷：昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭昏迷：昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，是以意识丧失，运动、感的一种特殊的病理状态，是以意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍，对外界刺激无意识反响为特觉和反射等功能障碍，对外界刺激无意识反响为特征的一种危重病症。征的一种危重病症。 可由于颅脑损伤、脑部的各种感染、颅内肿瘤、全可由于颅脑损伤、脑部的各种感染、颅内肿瘤、全身急性感染性疾病、各种中毒、重要脏器衰竭、内分泌身急性感染性疾病、各种中毒、重要脏器衰竭、内分泌及代谢障碍、水电解质紊乱与酸碱失调、电击伤、溺水及代谢障

27、碍、水电解质紊乱与酸碱失调、电击伤、溺水等多种原因引起。等多种原因引起。 五、意识障碍临床表现：五、意识障碍临床表现：昏迷按严重程度分为：昏迷按严重程度分为：浅昏迷：双侧大脑半球非特异投射系统功浅昏迷：双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好能受到抑制，但脑干功能相对保持完好 中度昏迷：病变累及脑干，使中脑和脑桥中度昏迷：病变累及脑干，使中脑和脑桥程度的反射功能受到严重抑制程度的反射功能受到严重抑制 深昏迷：病变累及延髓的呼吸循环中枢深昏迷：病变累及延髓的呼吸循环中枢 1 1浅昏迷浅昏迷 随意运动消失，可有无意识的自发动作；随意运动消失，可有无意识的自发动作； 对周围事物

28、的变化及声、光等刺激无反响，对周围事物的变化及声、光等刺激无反响，眼睑可以半开，对疼痛刺激压眶有反响；眼睑可以半开，对疼痛刺激压眶有反响； 非条件反射瞳孔对光反射、角膜反射吞咽非条件反射瞳孔对光反射、角膜反射吞咽反射、咳嗽反射等、腱反射存在；反射、咳嗽反射等、腱反射存在； 生命体征可以无改变；生命体征可以无改变； 肌张力可无明显变化；肌张力可无明显变化； 可以同时伴有谵妄与躁动。可以同时伴有谵妄与躁动。神经病学总论神经病学总论2 2中度昏迷：中度昏迷： 很少有无意识的自发动作；对周围事物及声、光刺激无反很少有无意识的自发动作；对周围事物及声、光刺激无反响，对强的刺激才能出现防御反响，但比较弱；

29、非条件反响，对强的刺激才能出现防御反响，但比较弱；非条件反射角膜反射、瞳孔对光反射减弱，腱反射减弱或消失；射角膜反射、瞳孔对光反射减弱，腱反射减弱或消失；生命体征开场出现不稳定或异常；肌张力减低或增高；生命体征开场出现不稳定或异常；肌张力减低或增高；此时出现病理征。此时出现病理征。3 3深昏迷：深昏迷： 处于完全不动状态；对外界任何刺激全无反响；处于完全不动状态；对外界任何刺激全无反响；各种反射消失；生命体征异常如体温增高、血各种反射消失；生命体征异常如体温增高、血压下降、呼吸频率及节律异常、压下降、呼吸频率及节律异常、 心率增快或减慢、心率增快或减慢、心律紊乱等；全身肌肉松弛；二便失禁或尿潴

30、心律紊乱等；全身肌肉松弛；二便失禁或尿潴留，可以有去脑强直。留，可以有去脑强直。神经病学总论神经病学总论 过度昏迷：过度昏迷： 也称也称“不可逆昏迷、不可逆昏迷、“脑死亡脑死亡 是深昏迷的进一步开展。此时患者濒临死亡状态，赖以人工辅助呼是深昏迷的进一步开展。此时患者濒临死亡状态，赖以人工辅助呼吸和药物维持生命体征。表现为中枢神经活动消失，全身肌张力低吸和药物维持生命体征。表现为中枢神经活动消失，全身肌张力低下，眼球固定，双侧瞳孔散大、固定，体温低下或不稳。下，眼球固定，双侧瞳孔散大、固定，体温低下或不稳。 神经病学总论神经病学总论v 意识内容改变为主的意识障碍意识内容改变为主的意识障碍v 1

31、1、意识模糊，也称朦胧状态：意识范围、意识模糊，也称朦胧状态：意识范围缩小，程度下降，冷淡倦睡，注意力不集中，缩小，程度下降，冷淡倦睡，注意力不集中，思维欠明晰，常有烦躁、答非所问、定向力思维欠明晰，常有烦躁、答非所问、定向力差、错觉表现突出，但无幻觉。差、错觉表现突出，但无幻觉。v 2 2、谵妄状态：定向力和自知力均有障碍，、谵妄状态：定向力和自知力均有障碍，注意力不集中、胡言乱语、答非所问，常有注意力不集中、胡言乱语、答非所问，常有错觉、幻觉、幻视，形容时形象逼真、恐惧、错觉、幻觉、幻视，形容时形象逼真、恐惧、烦躁不安等。烦躁不安等。 神经病学总论神经病学总论特殊类型的意识障碍也称醒状昏迷

32、特殊类型的意识障碍也称醒状昏迷 1、去皮层综合征、去皮层综合征 双侧大脑皮质广泛损伤，导致意识内容的下降。而皮质下构双侧大脑皮质广泛损伤，导致意识内容的下降。而皮质下构造的功能仍然存在。表现为貌似清醒，眼睑开闭自如，眼造的功能仍然存在。表现为貌似清醒，眼睑开闭自如，眼球能活动，但不能作跟随活动，呼之不应、不语；瞳孔对球能活动，但不能作跟随活动，呼之不应、不语；瞳孔对光反射、角膜反射存在；光反射、角膜反射存在； 有睡眠和觉悟周期脑干上行网有睡眠和觉悟周期脑干上行网状激活系统未受损状激活系统未受损 四肢完全无活动，形成一固定状态，四肢完全无活动，形成一固定状态，上肢完全屈曲状，下肢呈伸直状；上肢完

33、全屈曲状，下肢呈伸直状； 腱反射亢进，可以有病腱反射亢进，可以有病理征；大小便失禁。理征；大小便失禁。神经病学总论神经病学总论2 2、无动沉默症、无动沉默症 病人不动、不语，但是仍保持吞咽，咀嚼反射病人不动、不语，但是仍保持吞咽，咀嚼反射活动；可以有不典型的去大脑强直；有睁眼、闭活动；可以有不典型的去大脑强直；有睁眼、闭眼和睡眠也称之为觉悟周期，表达出眼和睡眠也称之为觉悟周期，表达出“觉悟觉悟状态降低，意识内容丧失而貌似清醒的表现。状态降低，意识内容丧失而貌似清醒的表现。为脑干上部或丘脑网状激活系统及额叶边缘系统为脑干上部或丘脑网状激活系统及额叶边缘系统受损所致。受损所致。神经病学总论神经病学

34、总论3 3、持续性植物状态、持续性植物状态 患者对自身和外界的认知才能完全丧失，但保持完患者对自身和外界的认知才能完全丧失，但保持完好的睡眠和觉悟周期和心肺功能；可有自发性或反射性好的睡眠和觉悟周期和心肺功能；可有自发性或反射性睁眼或视觉追寻，以及无意识的哭笑，但无内在的思想睁眼或视觉追寻，以及无意识的哭笑，但无内在的思想活动；对刺激有回避反响；有吸吮、咀嚼和吞咽原始反活动；对刺激有回避反响；有吸吮、咀嚼和吞咽原始反射动作；大小便失禁；为大片脑损伤而仅保存间脑和脑射动作；大小便失禁；为大片脑损伤而仅保存间脑和脑干功能所导致。干功能所导致。1 1、闭锁综合征、闭锁综合征 指原发于桥脑基底部受损所

35、引起的一种特殊综合征。指原发于桥脑基底部受损所引起的一种特殊综合征。双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损引起运动功能消失的特殊表现，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损引起运动功能消失的特殊表现，意识清楚，可自主睁闭眼和眼球垂直运动示意。意识清楚，可自主睁闭眼和眼球垂直运动示意。2 2、精神抑制状态、精神抑制状态 受到强烈的精神打击和剧烈的精神刺激后，突受到强烈的精神打击和剧烈的精神刺激后，突然对外界刺激毫无反响然对外界刺激毫无反响 。3 3、木僵状态：指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，、木僵状态：指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、但整天整夜睁眼不闭

36、，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反响，呈腊样弯曲。植物神经功不睡眠，对外界刺激无反响，呈腊样弯曲。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规那么、能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规那么、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。常见于弥散性脑病的后呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。常见于弥散性脑病的后遗症。遗症。4 4、意志缺乏症：双额叶受损的表现，严重的冷淡状态，无欲状，、意志缺乏症：双额叶受损的表现，严重的冷淡状态，无欲状，有意识，但不能言语，无自主动作。有意识，但不能言语，无自主动作。神经病学总论神经病学总论 脑干上行网状构造激活系统功能障碍：脑干上行网状构造激活系统

37、功能障碍： 1、当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘、当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状构造激活系统的功能时，患者的到脑干上行网状构造激活系统的功能时，患者的觉悟状态丧失，可出现短暂或持久的昏迷。觉悟状态丧失，可出现短暂或持久的昏迷。 2、常见的病因有幕下肿瘤、脑干、丘脑、常见的病因有幕下肿瘤、脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。 双侧大脑半球功能障碍：双侧大脑半球功能障

38、碍： 1、当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧、当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧失，觉悟状态丧失，患者进入昏和坏死时，意识活动丧失，觉悟状态丧失，患者进入昏迷。迷。 2、常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性、常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。脑病。 病因病因 定位定位造成昏迷最常见的病因为造成昏迷最常见的病因为 急性脑血管病急性脑血管病 颅脑外伤颅脑外伤 急性中毒急性中毒 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 代谢性脑病代谢性脑病 患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同：所不同： 儿童儿童 以中枢神

39、经系统感染最多见以中枢神经系统感染最多见 青壮年青壮年 以颅脑外伤和急性中毒为常见病因以颅脑外伤和急性中毒为常见病因 中老年中老年 以急性脑血管病或代谢性脑病多见以急性脑血管病或代谢性脑病多见 11、睁眼动作：、睁眼动作：从不睁眼从不睁眼 疼痛刺激可睁眼疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼前庭刺激可睁眼 可自动睁眼可自动睁眼 2、言语反响、言语反响无任何反响无任何反响 对声音无反响对声音无反响 对言语无反响对言语无反响 言语混乱言语混乱 言语正常言语正常 3、运动反响、运动反响无任何反响无任何反响 过伸状态去大脑过伸状态去大脑异常屈曲去皮质异常屈曲去皮质逃避屈曲逃避屈曲 疼痛刺激反响疼痛刺激反响 遵

40、照指令运动遵照指令运动 无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。是否急救处理是否急救处理问问 诊诊体体 检检辅助检查辅助检查治治 疗疗呼吸障碍呼吸障碍血压、脉搏异常血压、脉搏异常 需迅速处理需迅速处理外伤外伤病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗一般体格检查一般体格检查神经系统检查神经系统检查一般检查一般检查特殊检查特殊检查陪伴者陪伴者 1、一般体格检查：、一般体格检查：生命征体温、心率、呼吸频率、血压生命征体温、心率、呼吸频率、血压头颅、躯干及肢体是否有头颅、躯干及肢体是否有 外伤或血肿；外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；鼻腔或外

41、耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有爆发性流皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有爆发性流行性脑膜炎、行性脑膜炎、 血液系统疾患或脓毒血症致血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑口唇呈樱桃红考虑CO中毒；中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。性脑病可能。体体 检检瞳孔：瞳孔：mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药除外巴比妥

42、或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；对光反射迟钝，提示代谢性脑病；假如双侧瞳孔直径假如双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，对光无反射，提示病变累及丘脑程度；提示病变累及丘脑程度；假如直径假如直径4mm5mm，呈对光无反射的固，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑程度；定瞳孔提示病变累及中脑程度；假如一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟假如一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；回疝；假如双侧散大，提示已发生了小脑扁桃假如双侧散大，提示已发生了小脑扁

43、桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。射消失。角膜反射：角膜反射： 注意是否对称注意是否对称一侧消失，见于同侧三叉神经或延髓病变；一侧消失，见于同侧三叉神经或延髓病变；双侧消失，深昏迷状态。双侧消失，深昏迷状态。v眼球运动的变化：眼球运动的变化：v单眼外展并瞳孔散大，动眼神经麻木单眼外展并瞳孔散大，动眼神经麻木v别离性斜视，说明脑干不同层面和小脑损害，别离性斜视，说明脑干不同层面和小脑损害，v眼球游动，那么大脑半球病变而脑干功能眼球游动，那么大脑半球病变而脑干功能保存保存v眼球浮动，桥脑

44、下部病变，眼球浮动，桥脑下部病变，v眼球下沉，弥漫性缺氧眼球下沉，弥漫性缺氧v双眼球垂直运动障碍，病变多在中脑顶盖程双眼球垂直运动障碍，病变多在中脑顶盖程度。度。2、神经系统检查：、神经系统检查：眼底：眼底：颅脑损伤或颅内出血后颅脑损伤或颅内出血后1224小时内可出小时内可出现视乳头水肿。现视乳头水肿。假设视乳头水肿非常严重，常提示慢性颅假设视乳头水肿非常严重，常提示慢性颅内高压，由颅内占位性变所引起。内高压，由颅内占位性变所引起。玻璃体下出血可见于蛛网膜下腔出血。玻璃体下出血可见于蛛网膜下腔出血。2、神经系统检查：、神经系统检查：v呼吸节律的变化呼吸节律的变化：潮氏呼吸，提示为大脑半球、下丘

45、脑或脑干受损的广泛病潮氏呼吸，提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病 变，使得呼吸节律仅依赖血中变，使得呼吸节律仅依赖血中的化学调节。的化学调节。过度换气后暂停，提示为大脑半球广泛损害。过度换气后暂停，提示为大脑半球广泛损害。长吸气式呼吸，可见于双侧桥脑上端损害和颅压增高。长吸气式呼吸，可见于双侧桥脑上端损害和颅压增高。中枢神经源性过度通气，提示为中脑被盖部损害。中枢神经源性过度通气，提示为中脑被盖部损害。丛集式呼吸，为桥脑下端损害，丛集式呼吸，为桥脑下端损害，失调式呼吸，为延髓损害。失调式呼吸，为延髓损害。2、神经系统检查：、神经系统检查：运动系统损害的定位体征运动系统损害的定位体征：观察

46、患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。体是否瘫痪以及严重程度。2、神经系统检查：、神经系统检查：不随意运动：不随意运动：颜面、躯干及四肢细小而急速的肌阵挛运颜

47、面、躯干及四肢细小而急速的肌阵挛运动可见于脑炎、尿毒症等。动可见于脑炎、尿毒症等。伴部分性抽搐要注意脑肿瘤、蛛网膜下伴部分性抽搐要注意脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等；腔出血等；有全身抽搐者可见于尿毒症、低血糖、一有全身抽搐者可见于尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、肝性脑病、中毒性昏迷、子氧化碳中毒、肝性脑病、中毒性昏迷、子痫、癫痫等。痫、癫痫等。扑翼样震颤可见于肝性脑病。扑翼样震颤可见于肝性脑病。舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎2、神经系统检查：、神经系统检查：是否急救处理是否急救处理问问 诊诊体体 检检辅助检查辅助检查治治 疗疗呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）呼吸障碍（有无发

48、绀、气道闭塞）血压、脉搏异常血压、脉搏异常外伤外伤病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗一般体格检查一般体格检查神经系统检查神经系统检查一般检查一般检查特殊检查特殊检查陪伴者陪伴者发病急缓、起病情况、诱因发病急缓、起病情况、诱因发病时的症状，阴性、阳性发病时的症状，阴性、阳性 重度贫血重度贫血无氧脑症贫血所致无氧脑症贫血所致出血性休克出血性休克白细胞增多白细胞增多急性感染急性感染脑出血脑出血白细胞减少白细胞减少病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎伤寒伤寒血液病血液病辅助检查：辅助检查： 常规检查常规检查血常规尿糖尿糖+尿蛋白尿蛋白+尿胆素强阳性尿胆素强阳性尿胆红素阳性尿胆红素阳性酮体酮体+：

49、糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒酮体酮体-：糖尿病乳酸酸中毒：糖尿病乳酸酸中毒高浸透压性非酮体性糖尿病昏迷高浸透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出血脑出血高血压脑病、脑出血、子痫高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害合并的单纯肾及膀胱损害肝性昏迷肝性昏迷急性感染急性感染合并肝损害合并肝损害肝性昏迷肝性昏迷辅助检查：常规检查辅助检查：常规检查尿常规高血糖高血糖mmol/L酮体不上升，血浆高浸酮体不上升，血浆高浸透压透压mmol/L酮症酸中毒性糖尿病昏迷酮症酸中毒性糖尿病昏迷mmol/L合并糖尿病合并糖尿病脑出血脑出血肝功能障碍肝功能障碍注射胰岛素、服用糖尿病药物过量注射胰岛素、服用

50、糖尿病药物过量重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤低血糖低血糖辅助检查：常规检查辅助检查：常规检查 血血 糖糖mmol/L100mg/L以上：尿毒症昏迷以上：尿毒症昏迷mmol/L50mg/L：消化道出血消化道出血休克休克感染感染低钠血症低钠血症糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷辅助检查：常规检查辅助检查：常规检查BUN阿狄森病阿狄森病西蒙病西蒙病脑肿瘤脑肿瘤脑外伤脑外伤脑血管疾病脑血管疾病ADH异常分泌综合征异常分泌综合征体液丧失呕吐、腹泻体液丧失呕吐、腹泻脑肿瘤视丘下部脑肿瘤视丘下部脑血管疾病脑血管疾病脑炎脑炎脱水脱水低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症辅助检查：常规检查辅助检查

51、：常规检查血血电电解解质质尿毒症尿毒症糖尿病昏迷糖尿病昏迷缺缺O乳酸中毒乳酸中毒外因性毒素外因性毒素肝性脑病肝性脑病心肺疾病心肺疾病中枢性过度换气中枢性过度换气G败血症败血症肺部疾病肺部疾病使用镇静剂使用镇静剂O2吸入或吸入或C O2麻醉麻醉Pickwickian综合征综合征(肥胖肥胖)溃疡病溃疡病原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾脏疾病肾脏疾病代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒血气检查血气检查血血气气分分析析辅助检查：特殊检查辅助检查：特殊检查脑肿瘤、脑脓肿脑肿瘤、脑脓肿脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血硬膜下血肿、

52、硬膜外血肿硬膜下血肿、硬膜外血肿脑膜炎、脑炎脑膜炎、脑炎肺性脑病、高血压性脑病肺性脑病、高血压性脑病纯血性纯血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血轻度轻度脑出血、出血性脑炎脑出血、出血性脑炎上升上升糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷下降下降化脓性脑膜炎、结核性脑膜化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、癌性脑膜炎、低炎、真菌性脑膜炎、癌性脑膜炎、低血糖性昏迷血糖性昏迷颅内压升高颅内压升高血性脑脊液血性脑脊液脑脊液脑脊液 糖糖辅助检查：特殊检查辅助检查：特殊检查脑脑脊脊液液化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎脑脓肿脑脓肿病毒性能脑膜炎、脑炎病毒性能脑膜炎、脑炎结核性脑膜炎、神经梅毒结核性脑膜炎、神经梅毒癌性脑膜炎、感染后

53、脑脊髓炎癌性脑膜炎、感染后脑脊髓炎脑肿瘤、类肉瘤病脑肿瘤、类肉瘤病硬膜下血肿硬膜下血肿脑肿瘤脑肿瘤脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎脑出血、高血压性脑病脑出血、高血压性脑病糖尿病糖尿病分叶核增多分叶核增多淋巴细胞增多淋巴细胞增多蛋白增加蛋白增加白细胞增加白细胞增加脑脑脊脊液液颅内血肿颅内血肿脑挫伤脑挫伤血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤脑水肿脑水肿脑梗死脑梗死脑脓肿、脑肿瘤脑脓肿、脑肿瘤高密度区高密度区低密度区低密度区头颅头颅CT辅助检查：特殊检查辅助检查：特殊检查血管偏位血管偏位 颅内占位性病变颅内占位性病变; 血管闭塞血管闭塞 脑梗死脑梗死; 颈部血管狭窄颈部血管狭窄 一过性脑缺血发作一过

54、性脑缺血发作异常血管网异常血管网 Moya-moya动静脉畸形、动脉瘤动静脉畸形、动脉瘤 造影延迟造影延迟 脑循环障碍脑循环障碍早期静脉充填早期静脉充填梗死、出血、肿瘤梗死、出血、肿瘤.DSA检查：检查：辅助检查：特殊检查辅助检查：特殊检查对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急诊行对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急诊行DSA检查，检查，是明确诊断和进展溶栓治疗的重要手段，特别对于椎是明确诊断和进展溶栓治疗的重要手段，特别对于椎-基底动脉血基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗是抢救患者生命和防止神经系统栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法

55、。对于慢性头痛，视力减退患者，后遗症的唯一方法。对于慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明检查可明确颅内静脉窦血栓形成的临床诊断。确颅内静脉窦血栓形成的临床诊断。DSA检查：检查： 1、心因性意识障碍的鉴别、心因性意识障碍的鉴别:心因性或下脑干性意识障碍心因性或下脑干性意识障碍EEG(昏迷昏迷); 2、脑器质性病变与代谢障碍的鉴别、脑器质性病变与代谢障碍的鉴别 :前者左右差异明显前者左右差异明显; 3、癫痫发作后昏迷、癫痫发作后昏迷; 4、巴比妥类中毒、巴比妥类中毒:高振幅速波高振幅速波; 5、代谢性脑病的诊断、代谢性脑病的诊断; 肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷呈三相波肝性昏迷、肺性脑病、尿毒

56、性昏迷呈三相波. 脑电图检查脑电图检查辅助检查：特殊检查辅助检查：特殊检查是否急救处理是否急救处理问问 诊诊体体 检检辅助检查辅助检查治治 疗疗呼吸障碍有无发绀、气道闭塞呼吸障碍有无发绀、气道闭塞血压、脉搏异常血压、脉搏异常外伤外伤陪伴者陪伴者一般体格检查一般体格检查神经系统检查神经系统检查病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗一般检查一般检查特殊检查特殊检查发病急缓、起病情况、诱因发病急缓、起病情况、诱因发病时的病症，阴性、阳性发病时的病症，阴性、阳性 保持气道通畅以保证充足的氧气保持气道通畅以保证充足的氧气 维持循环血量维持循环血量 补足能量，供给葡萄糖补足能量，供给葡萄糖保持电解质、酸碱和浸透

57、压平衡保持电解质、酸碱和浸透压平衡 防治脑水肿防治脑水肿控制抽搐，控制抽搐， 预防继发性感染：预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。预防继发性感染：预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。 治疗感染和控制高热，物理降温方法，治疗感染和控制高热，物理降温方法， 控制兴奋状态，控制兴奋状态， 鼻饲饮食，保护胃粘膜，防治应激性消化道出血鼻饲饮食，保护胃粘膜，防治应激性消化道出血 脑保护，促进脑细胞代谢脑保护，促进脑细胞代谢总总 结结五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常-五大脏器所至昏五大脏器所至昏迷脑、心、肺、肝、肾。迷脑、心、肺、肝、肾。内泌腺体功能测定异常，

58、三低现象内泌腺体功能测定异常，三低现象T、BP、BS，血，血钙，血、尿淀粉酶异常钙，血、尿淀粉酶异常-五大腺体所致昏迷垂体、甲五大腺体所致昏迷垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常血压测定异常-五大因素所致昏迷糖、盐、酸、毒、血压五大因素所致昏迷糖、盐、酸、毒、血压无无昏迷高热昏迷高热有有CSF检查检查化脓性改变化脓性改变浆液性改变浆液性改变血性浆液性改变血性浆液性改变根本正常或细胞数轻度根本正常或细胞数轻度心脏病史，严重心律失常，心心脏病史，严重心

59、律失常，心原性休克，心衰原性休克，心衰 心源性昏迷心源性昏迷支气管，肺，肺血管病史，支气管，肺，肺血管病史，COPD 肺源性昏迷肺源性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及黄胆，肝功能损害，慢性病史及或肝硬化体征或肝硬化体征 肝源性昏迷肝源性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾源性昏迷肾源性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统缺乏全身疾病的表现，神经系统部分定位病症部分定位病症+脑源性昏迷脑源性昏迷颅脑外伤史：脑挫裂颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫：急骤起病，偏瘫：脑出血、脑梗死。脑出血、脑梗死。急骤起病，脑膜急骤起病，脑膜 刺激刺激征征

60、+：SAH。慢性起病，昏迷于慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑疾病后期发生：脑肿瘤肿瘤垂体危象。垂体危象。甲减危象。甲减危象。慢性肾上腺皮质功能减退危象。慢性肾上腺皮质功能减退危象。甲状旁腺亢进或减退危象甲状旁腺亢进或减退危象狭义、广义胰腺脑病。狭义、广义胰腺脑病。体位性低血压体位性低血压低体温低体温低血糖低血糖三低现象三低现象血电解质变化血电解质变化盐盐低钠或高钠血症性昏迷。低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化血糖的变化糖糖低血糖或高血糖昏迷。低血糖或高血糖昏迷。血气分析血气分析酸碱酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒物分析毒毒农药、药物、金属盐或其它中毒。农药、药物