放射科记录本支撑材料

1、2016年一月科内质控检查资料表（一）核心制度落实情况管理组一检查时间值班和交接班制度疑难病例讨论制度医疗技术准入制度会诊制度查对制度危重患者抢救制度医疗文书管理制度危急值报告制度1月 10日查看 1月 7日交接班1 月 8 日疑难病例2016 年申在规抽查一 CT患无危重患报告质量欠抽查 2016年 1月 4本，交班及交班本记讨论：记录完善，请 2项新定时者，在登记、者。佳，存在漏日， 1 例危急值复核录按要求落实；夜班格式清晰，签到完业务新技间进检查时，分别项现象。详后按要求登记并通知交班记录较简单， 已整。术行会核查患者姓见表（六）临床医生。上报科委会申请解诊名、性别、年决。龄，检查部位

2、。1月 17日查看1月11日交接1 月 15 日疑难病2016 年申1月 11抽查一 CT患无危重患报告质量欠抽查 2016年 1月 16班本，交班及交班本例讨论。请 2项新日至者，在登记、者。佳，出现错日， 2 例危急值复核记录按要求落实； 夜业务新技17 日检查时，分别别字。详见后按要求登记并通知班交班记录较简单，术间无核查患者姓表（六）临床医生。已上报科委会申请会诊。 名、性别、年解决。龄，检查部位1月 24日查看1月22日交接1 月 22 日疑难病2016 年申在规抽查一 CT患无危重患报告质量欠1 月 17 日-24 日无危班本，交班及交班本例讨论。请 2项新定时者，在登记、者。佳，

3、有两份急值。记录按要求落实； 夜业务新技间进检查时，分别未审核。详班交班记录较简单，术行会核查患者姓见表（六）已上报科委会申请诊名、性别、年解决。龄，检查部位2月 5日查看1月30日交接1 月 31 日疑难病2016 年申在规抽查一 CT患无危重患1 份 CT报告抽查 2016年 1月 25班本，交班及交班本例讨论。请 2项新定时者，在登记、者。发放不及日， 1 例危急值复核记录按要求落实； 夜业务新技间进检查时，分别时。详见表后按要求登记并通知班交班记录较简单，术行会核查患者姓（六）临床医生。已上报科委会申请诊名、性别、年解决。龄，检查部位2016 年一月科内质控检查资料表（二）相关制度及管

4、理要求落实情况管理组一检查日期1月10日审核制度抽查 2016年1月7日DR报告 20份，5份夜班门诊报告未审核，但注明“夜班急诊，随诊复核”字样。重点病例随访与反图像质量评价急救等备用药品管馈制度理有重点病例（术后完成图像质量专人管理，按要求摆病理反馈）记录，检查记录及分放，未发现过期药品按要求登记。析改进措施。及消毒液。备注本科室无“特殊药品”1月17日1月24日2月5日抽查 2016年1月12 有重点病例（术后日 DR报告 20份，符 病理反馈）记录，合审核制度。按要求登记。抽查 2016年1月20 有重点病例（术后日 DR报告 20份，符 病理反馈）记录，合审核制度。按要求登记。抽查

5、2016年1月30有重点病例（术后日 DR报告 20份，符 病理反馈）记录，合审核制度。按要求登记。图像质量检查 专人管理，按要求摆记录及分析改 放，未发现过期药品进措施已完成。 及消毒液。图像质量检查 专人管理，按要求摆记录及分析改 放，未发现过期药品进措施已完成。 及消毒液。图像质量检查 专人管理，按要求摆记录及分析改 放，未发现过期药品进措施已完成。 及消毒液。本科室无“特殊药品”本科室无“特殊药品”本科室无“特殊药品”检查日期1月 10日1月 17日1月24日2月5日2016 年一月科内质控检查资料表（三）医疗质量关键环节、重点部分管理情况关键环节重点部门（有创诊疗操作）（导管室）无穿

6、刺患者。CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。无穿刺患者CT机房内杂物凌乱，需整改。CT导向下穿刺 1例（ CT号：ZC38558），有记录。CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。CT导向下穿刺 1例（ CT号：ZC39001），有记录。CT机房（导管室）内杂物凌乱，需清理整改。检查日期1月 10日1月 17日1月24日2月5日2016 年一月科内质控检查资料表（四）临床技术操作规范落实情况管理组临床技术操作规范落实情况抽查 2016年 1月 7日：IVP（DR号： ZD32956）按技术操作规范执行，胸片有异物；MRI上腹部平扫 +增强（ MRI号： ZM13029）：符合临床技术操作规范及扫描

7、操作规范。抽查 2016年 1月 13日：食道钡餐（ DR号： ZD33338）未按技术操作规范执行（注：须在透视机下操作）；CT增强（ CT号： ZC37981）患者 74 岁，增强前复核患者心功能及肝肾功能，并要求管床医生陪检。抽查 2016年 1月 20日：常规胸片（ DR号： ZD33847）按技术操作规范执行，图像质量优良；泌尿系 CT（ CT号： ZC38557）按操作规范扫描，图像范围合适，曝光条件适当。抽查 2016年 1月 30日：小儿腹部立位片（ DR号： ZD24294）按技术操作规范执行，曝光范围适当，曝光条件合适；泌尿系 CT增强（ CT号： ZC39266）按技术操

8、作规范执行，应肾功能异常要求管床医生陪检。检查日期1月 10日1月 17日1月24日2月5日2016 年一月科内质控检查资料表（五）新业务新技术管理组开展情况1 例1 月 6 日 MRI（ZM13031）： SWI检查。无无无2016 年一月科内质控检查资料表（六）医疗文书检查情况管理组一检查日期DR报告单抽查报告单 20 份（ZD32797-32816）， 11 份门诊报告单“送检医师”项1月10日空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。ZD33318、ZD33320检查方法漏项。CT报告单MRI 报告单审核情况抽查报告单 20 份CT报告 4 份夜（ZC37383-37402）， 抽

9、查报告单 10 份班急诊报告审报告单“中送诊医（ZM13000-13010），核签名：“急师”项空缺，系系统报告单“中送诊医师”诊”。建议科室设置问题，已报告医项空缺，系系统设置与医务科协调。疗质量管理小组。问题，已报告医疗质其他完成审核Zc37394, 检查方法量管理小组。签名空缺。知情同意书操作记录CT及 MRI增强知情同意书共无有创操10 份，填写完作。整。抽查报告单 20 份（ZD33311-33330），报告单“送检医师”项空缺，系系1 月 17 日统设置问题，已报告医疗质量 管 理 小 组 ， ZD33315、ZD33322“检查方法”空缺。抽查报告单 20 份（ZD33824-3

10、3843），报告单“送检医师”项空缺，系系1月24日统设置问题，已报告医疗质量管理小组。抽查 1月 13日报告抽查 1 月 13 日报告单单20份20 份（ZC37978-38027），（ZM13163-13188），报告单“中送诊医报告单“中送诊医师”师”项空缺，系系统项空缺，系系统设置设置问题，已报告医问题，已报告医疗质疗质量管理小组。其量管理小组。ZM13179他项填写完整。中检查方法漏项。抽查报告单 20 份抽查 1 月 21 日报告单16 份，报告单“中送（ZC38503-38522），诊医师”项空缺，系报告单“中送诊医 系统设置问题，已报师”项空缺，系系统设置问题，已报告医告医疗质

11、量管理小疗质量管理小组。组。 ZM13179中检查方法漏项。DR中 2 份夜班急诊报告审核签名：“急诊”。建议科室与医务科协调。其他正常审核。2 份 DR 夜班急诊报告审核未签名：但注明急诊。建议科室与医务科协调。其他正常审核。CT及 MRI 增强知情同意书共无有创操10 份，填写完作。整。CT穿刺 1 份、CTCT穿刺 1 份及 MRI增强知情 操作记录，同意书共 9 份， 记录完整、填写完整。及时。抽查DR报告单20份（ZD34239-34258），报告单月日“送检医师”项空缺，系系25统设置问题，已报告医疗质量管理小组。抽查报告单 20 份抽查报告单 20 份（ZC39258-39277

12、），（ZM13511-13520），CT穿刺、 CT及CT穿刺 2 份报告单“中送诊医报告单中“送诊医师” 审核签名完整，MRI增强知情同操作记录，师”项空缺，系系统项空缺，系系统设置符合规范。意书共 10 份，记录完整、设置问题，已报告医问题，已报告医疗质填写完整。及时。疗质量管理小组。其量管理小组。他项填写完整。检查日期1月 10日1月 17日1月 24日DR申请单CT申请单抽查申请单抽查报告单 2020份份（ ZD32797-32（ ZC37383-37816 ），402），打印申ZD32801、ZD328138、请单中“检查目的或要求”“病人情况”均空缺或过于空缺 .简单。抽查申请单

13、20份抽查申请单（ ZC37978-37997），打印申20份（ ZD33311-33请单中“检查330），填写完目的或要求”均空缺或过于整。简单。ZC37992中，过去史“”，不合要求。抽查申请单抽查申请单 2020份份（ ZD33824-33 （ ZC38503-38843），ZD33831 522），打印申病史“外伤” ， 请单中“检查未写明具体部 目的或要求”位.均空缺或过于简单。病案检查情况管理组二MRI申请单DR图像抽查申请单抽查DR图像20 份10 份（ ZD32797-32816） ，（ ZM13000-1 ZD32799、32803 图像异3010），填写 物，ZD32805

14、曝光范围过完整大。抽查 1月13日申请单 20份抽查DR图像20 份（ ZM13163-1 （ ZD33311-33390） ，3188）， ZD33312 图像中心线偏ZM13168“主斜。要症状及体征”空白。抽查1月21 抽查 DR图像 20 份日报告单 16 （ ZD33824-33843） ，份，填写完 ZD33833、33839 图像异整。物， ZD33841图像晃动。CT图像抽查图像 20 份（ZC37383-3740 2）， ZC38002扫描范围过大，ZC37394图像异物。抽查 1 月图像 80 份（ZC37978-3805 7）， ZC38002扫描范围过大，ZC37981

15、定位像不标准，中心线偏移。抽查图像 20 份（ZC38503-3852 2）， ZC38511小儿肺部定位像过长。MRI 图像质量抽查图像 20 份（ ZM13000-13010），图像质量可。抽查图像 20 份（ZM13163-13188），ZM13151，图像金属伪影， 信噪比差。抽查1月21日图像 16份，ZM13241颌面部扫描参数选择不当，图像质量不佳。抽查日申请单20份2月5日（ ZD34239-34258） ， ，ZD34247 检查目的空缺。抽查报告单 20份（ ZC39258-39抽查申请单抽查 1 月图像 80277），打印申10 份抽查 1月 DR图像 80份份请单中“检

16、查（ ZM13511-1（ ZD34239-34258） ，（ZC39258-3927抽查图像 10 份目的或要求”3520），ZD34242、34249 图像异7）， ZC39263扫（ ZM13511-13520），ZM13513均空缺或过于ZM13514“主物，ZD34253图像曝光范描范围过大，膝关节无 Axi 图像。简单。ZC37992要症状及体围过大。ZC39261信息错中，过去史征”空白。误。“”，不合要求。2016 年一月科内质控检查资料表（七）医疗质量指标完成情况检查组检查日期X 线检查CT检查MRI检查DR、 CT 、MRI阳性率阳性率阳性率诊断与手术后符合率抽查 DR 诊

17、断报抽查 CT 诊断报抽查 MRI 诊断报告单1月 10日告单 20份告单 20份重点病例追踪本 95%（10 份（ZM13000-13010）（ZD32797-3281（ZC37383-374090%）6）60%；2） :65%；达标90%；备注阳性率指标：DR 50%CT 60%MRI60%1月 17日1月 24日2月5日抽查 DR诊断报告抽查 CT 诊断报单 20份告单 20份（ZD33311-3333（ZC37978-37990）55%7） :60%，达标抽查 DR诊断报告抽查 CT 诊断报单 20份告单 20份（ZD33824-3384（ZC38503-38523）:65%2） :5

18、5%；达标抽查 DR诊断报告抽查 CT 诊断报单 20份告单 20份（ZD34239-3425（ZC39258-39278）:50%7） :80%，达标。抽查 MRI 诊断报告单（ZM13163-13188） 20 份:80%抽查 1 月 21 日报告单16 份:100%.抽查 MRI 诊断报告单（ZM13511-13520） 10 份:90%重点病例追踪本 95%（90%）重点病例追踪本 95%（90%）重点病例追踪本 95%（90%）检查日期1月 10日2016 年一月科内质控检查资料表（八）医疗质量与安全培训学习组内容参会情况2016 年 1 月 5 日各级医师、技师岗位职责心肺复苏、不

19、良事件报告制度16 人参会， 1 人夜班1月 17日1月 24日2016 年 1 月 12 日科室业务学习制度16 人参会， 1 人夜班2016 年 1 月 19 日危急值报告制度16 人参会， 1 人夜班2016 年 1 月 26 日疑难病例讨论制度、重点病例2月 5日随访及追踪制度16 人参会， 1 人夜班检查日期1月 10日1月 17日1月 24日2月 5日2016 年一月科内质控检查资料表（九）医疗安全管理组一不良事件投诉事件医疗纠纷其他2 例，已登记、上报并归档无无无无无无无无无无无无无无无检查日期1月 10日1月 17日1月 24日2月 5日2016 年一月科内质控检查资料表（十）

20、医疗安全管理组二（患者安全目标落实情况）患者身份、检查部位查医患沟通制度防范与减少患者跌倒、执行手卫生规范、落实其他对制度坠床等意外事件发生医院感染控制基本要求现场追踪一 CT患者上现场追踪一 CT患者现场追踪一 CT患者上腹部检查（ ZC37791），按要求执行手卫生规腹部检查（ ZC37791）， （ZC37791），婴幼儿检家长陪护，执行防范跌范，落实医院感染控制无检查前执行身份、检查查，与患儿父亲沟通并倒、坠床等意外事件发要求。部位核对制度。签字。生现场追踪一 MRI患者现场追踪一 CT患者现场追踪一 MRI患者垂体检查（ ZM13270）， （ZM13270）垂体增强检上腹部检查（

21、ZM13270），按要求执行检查前执行身份、检查查，执行医患沟通并签执行防范跌倒、坠床等部位核对制度。字。意外事件发生现场追踪一 CT患者上现场追踪一 CT患者现场追踪一 CT患者上腹部检查（ ZC38756）， （ZC38756）上腹部增强腹部检查（ ZC38756），按要求执行检查前执行身份、检查检查，执行医患沟通并执行防范跌倒、坠床等部位核对制度。签字。意外事件发生现场追踪一 CT患者头现场追踪一 CT患者现场追踪一 CT患者上胸检查（ ZC39647），外（ZC39647）外伤急诊，检查（ZC39647），执行伤急诊患者，检查前执按要求执行与陪同家属沟通并签防范跌倒、坠床等意外行身份、

22、检查部位核对字。事件发生制度。检查日期1月 10日1月 17日1月 24日2月 5日2016 年一月科内质控检查资料表（十一）医疗安全管理组三（放射安全管理）患者与工作人员放射防护现场追踪一患者 CT检查（ ZC37791），婴幼儿，检查过程对患儿及陪护进行放射防护，曝光前检查室门关闭、曝光警示灯闪烁。现场追踪一 MRI患者上腹部检查（ ZM13270），检查前要求换检查服，去除金属异物，检查时检查室门关闭。现场追踪一 CT患者上腹部检查（ ZC38756），检查过程进行放射防护，曝光前检查室门关闭、曝光警示灯闪烁。现场追踪一 CT患者外伤急诊检查 （ZC39647），检查过程进行放射防护， 曝光前检查室门关闭、 曝光警示灯