承装(修,试)自查报告

1、附件 1：编号：承装（修、试）电力设施许可证自查报告书（年度）单位名称 _（盖章）填表时间 _年_月_日说明1本报告为依法取得承装（修、试）电力设施许可证的企业，按照承装（修、试）电力设施许可证管理办法（电监会令第28 号）、承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法（电监资质201224 号）等有关规定进行定期自查后， 向电力监管机构报告时使用。2报告人需如实填写自查材料（包括承装（修、试）电力设施许可证自查报告书及所有附件） ，确保自查材料内容的真实性、完整性。3报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋 _GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填

2、写。报告中带有“”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/。”在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准A4 型。5.报告人除填写本报告相应表格外，还需提供表中第九大项所列各附件。附件按表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求为左排竖装，装订边宽度不小于25 毫米。6复印用纸为国际标准A4 型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。2法定代表人声明3本人（法定代表人姓名）身份证号码郑重声明，本单位此次填报并提交的自查报告（包括自查报告书及所有附件

3、）内容是真实的。同样，我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为，此次申请提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规实施的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日4一、企业基本情况企业名称许可证编号许可证类别等级初次取得许可证许可证有效期日期延续日期住所通讯地址及邮编法人营业执照组织机构代码注册号经济类型国有经济集体经济民营经济港澳台经济外商经济注册资本（万元）是否为上市公司是 否法定代表人法定代表人身份证号至填报时持续隶属集团（企业）盈利年数企业联系人固定电话手机传真电子邮箱5二、

4、企业主要从业人员情况（一）安全负责人出生姓名性别年月毕业学历专业院校相片参加工作时间年月日从事承装（修、试）电力年月日设施工作时间及年限工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话主要工作经历6学习、培训培训证书等证明材学习、培训内容起止时间料的名称、发证单位安全学习和培训经历(二）技术负责人出生姓名性别年月毕业学历专业院校相片参加工作时间年月日从事承装（修、试）电力年月日设施工作时间及年限工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间工起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话历作主经要7(三）技术及经济管理人员技术及经

5、济管理人员总人数：中级及以上职称人数其中：电力相关专业工程技术人员总数：初级职称人数技术及经济管理人员明细出生职称职称 (技术等级 )序号姓名性别学历年月(技术等级 )确认单位、证件编号12.(四）安全监督人员专职人数安全监督人员总数：兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职812.（五）电力相关专业注册建造师注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位12.(六）持电工进网作业许可证人员持电工进网作业许可证人员总数：高压类电工人数：其高压试验专业电工人数中特种类电工人数：继电保护专业电工人数电力电缆专业

6、电工人数持电工进网作业许可证人员明细序姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关9号123.(七）预算、质检人员和安装工长预算人员总数质检人员总数安装工长总数预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件12.三、施工设备机具及专业经营、试验场所（一）自有机具设备10原值购置时间、设备名称设备型号 /出厂时间数量净值 (万元 )(万元 )价格 (万元 )注：填写自查周期期末相关情况。11（二）租赁机具设备设备出租租赁合同名租赁起租赁设备型号 /出厂时间数量名称单位称、编号止时间合同价格12注：填写自查周期期末相关情况。（三）专业经营、试验场所（承试类企业填写）经营场所名称

7、试验室（厅）名称室内面积（平方米）基本情况和功能描述人员情况简述13主要试验设备情况认证认可情况注：填写自查周期期末相关情况。14四、自查周期内承揽的电力工程项目业主单位工程分包具体情况序开工时间质量(属分包工程合同价格是否分包商安全号工程名称电压等和竣工评定分包施工分包商的，还应填写（万元）分包状况及分包级和时间结果活动内容资质总承包方）标段工程量五、自查周期内从事的跨区作业电力工程项目业主单位序电压等(属分包工项目负责项目安全项目技术合同价格开工时间项目所备案机关号工程名称级和工程的，还应人及联系负责人及负责人及（万元）和竣工时间在地区及备案时间程量填写总承包方式联系方式联系方式方）161

8、7六、分公司备案分公司序所在营业分公司分公司分公司名称成立号省份执照编号负责人联系方式日期注：填写自查周期期末相关情况。七、财务经营状况财务经营指标本报告期指标值备注总资产（万元）净资产（万元）固定资产合计 (万元）年度工程结算收入（万元）利润总额（万元）净利润额（万元）年度上缴税金（万元）资产负债率净资产收益率人均创利率劳动生产率年末现金及其等价物（万元）注：以上财务经营状况请填写自查周期期末情况。19八、遵守有关许可管理制度自查情况（一）违规事项情况自查是否超越许可证规定的等级范围从业是否 1如填是，请说明具体情况：是否存在涂改、倒卖、出租、出借许可证，或者以其他是否 2 形式非法转让许可

9、证的行为如填是，请说明具体情况：将电力工程转包，或将工程分包给无承装（修、试）是否 3电力设施许可证施工企业承担如填是，请说明具体情况：瞒报、谎报生产安全责任事故或质量责任事故是否 4如填是，请说明具体情况：因严重违规行为被有关行政主管部门责令暂停电力建是否 5设施工经营活动如填是，请说明具体情况：未按规定执行跨区作业报告制度是否 6如填是，请说明具体情况：未按规定向许可机关履行分公司备案手续是否 7如填是，请说明具体情况：将属于承装（修、试）电力设施活动范围的工程分包8是否 给不具备相应等级资质施工企业承担20如填是，请说明具体情况：进网实施作业活动的电工未取得相应类别电工证是否 9如填是，

10、请说明具体情况：（二）执行许可证管理制度情况自查单位名称、住所或者法定代表人等变化后， 是否按照规10 定进行许可证登记事项变更如填否，请说明具体情况：损毁或遗失许可证后按规定申请补办11如填否，请说明具体情况：是否按照有关规定向许可机关报告企业重大经营信12 息如填否，请说明具体情况：发生生产安全事故或质量责任事故，是否按照规定向许13 可机关报告如填否，请说明具体情况：在经营及施工活动中是否遵守相关电力技术、 定额以及14 质量标准如填否，请说明具体情况：（三）与许可管理工作有关的其他情况自查是否不适用是否是否不适用是否是否21是否未出现资不抵债、主营业务结算收入不符合许可是否 15 证类别等级条件要求等严重经营问题如填否，请说明具体情况：在施工经营活动中是否遵守国家有关劳动、人身保险是 否16 等法律制度，未发生劳资、工伤赔偿等民事纠纷如填否，请说明具体情况：是否存在与其他单位发生经济纠纷，在有关诉讼或仲是 否17 裁中被裁定存在过错，承担相应法律责任如填是，请说明具体情况：是否因违规行为受到其他行政主管部门处理或处罚是 否18如填是，请说明具体情况：22九、自查报告附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称、详细说明附件 11.企业法人营业执照副本复印件。2.下属分公司营业执照复印件。 (如无分公司， 无需提供）附件 2企业持有的承装（修、试）电力设施副本及复印件附件 3