突发性耳聋病历书写模板

1、患者 1 天前无明显诱因突发左耳耳闷，为持续性，按摩耳道后不能缓解，未述耳鸣，并 自觉 听力下降，无头晕头痛，无恶心、呕吐，无耳内流脓及耳痛，无发热畏寒。现症见 左耳闷明 显，听力较前下降，偶有耳鸣，影响患者日常交流与生活质量。遂来我院就诊， 门诊行电测 听后以“突发性耳聋 ( 左) 收入院治疗。患者自发病来神志清，精神好，左 耳听力下降，伴 有胀闷感， 为持续性，按摩耳道后不能缓解， 耳鸣持续，无发热，无头 晕头痛，无视物不清， 无胸闷心悸，无明显消瘦，饮食可，睡眠稍差，二便正常。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、结核 等 传染病史及接触史。 否认药物及食物

2、过敏史。 否认外伤、 手术、输血史。预防接种史 随当地。个人史、婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，居住及工作条件可，否认外地 久居 史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。无吸烟饮酒 等不良嗜 好。无痛经，适龄婚育，育有 1 子。配偶及子均体健。否认家族遗传病史。中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如，气息平稳，未闻 及 异常气味及异常声音，舌质淡红，苔薄黄，舌体适中，脉涩。以上病史属实 患者或委托人签名：体格检查T 36. 4 C°P 74次/ 分R 18次/分BP 139/99mmHg中年男性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，自主

3、体位，查体合作。全 身 皮肤、粘膜无黃染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血， 双侧 瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发纟甘，扁桃 体无肿 大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，中状腺未及肿大， 颈静脉无怒张。 胸廓对 称，无畸形， 双侧呼吸运动对称， 节律规那么， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。 心前区 无隆起，心界不大， 心率 74 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区 无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱 四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。专科

4、情况 : 双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血， 无脓 液及H 丁貯，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音义试 验(C256): RT(+)双WT居中，痿管试验(-),闭目直立及行走试验(-)。鼻内粘 膜慢性充血，双侧下鼻 甲、中鼻中正常，鼻中隔略偏曲，中鼻道少量分泌物，鼻咽部未 见明显新生物。咽部黏膜慢 性充血，双侧扁桃体 I 度肥大，无充血肿胀及干酪样分泌物， 悬雍垂居中。余 (-) 。1. 中年男性，突发左耳闷，听力下降 1天。2. 患者 1天前无明显诱因突发左耳耳闷， 为持续性， 按摩耳道后不能缓解， 未述耳 鸣， 并自觉听力下降，无头晕头

5、痛，无恶心、呕吐，无耳内流脓及耳痛，无发热畏寒。 现症见左 耳闷明显，听力较前下降，偶有耳鸣，影响患者日常交流与生活质量。遂来我 院就诊。3. 体检：T36.4 °, P 74次/分，R 18次/分，BP 139/99mmHg,双耳廓无畸形，牵 拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及盯聆，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音义试验(C256) : RT(+)双WT居中， 痿管试验(-)，闭LI 直立及行走试验 (-) 。鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻屮、中鼻甲 正常，鼻中隔略偏曲，中 鼻道少量分泌物，鼻咽部未见明显新生物。咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体

6、 I 度肥大，无充血肿胀及干酪样分泌物，悬雍垂居中。余 (-) o4. 患者神情正常， 面色红润， 气息平和， 言语清晰， 近身未闻及异常气味， 舌质暗 红， 脉涩。初步诊断：中医诊断：暴聋病血瘀耳窍证西医诊断：突发性耳聋 ( 左 轻度 )诊断依据1. 中医辨病辨证依据：患者突发左耳闷，听力下降 1 天。耳为清空之窍，情绪郁结 或爆震之后，致瘀血停滞，耳窍经脉痞塞，那么耳鸣耳聋；瘀血阻滞耳窍，耳窍不通，那么耳内胀闷感或耳痛，舌质暗红或有瘀点、脉涩为内有瘀血之象。2. 西医诊断依据：(1) 既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、 结核等传染病史及接触史。否认药物及食

7、物过敏史。否认外伤、手术、输血史。预防接种史随当地。主诉：突发左耳闷，听力下降 1 天。(2) 体格检查：T: 36.4 C, Bp: 139/99mniHg,神志清楚，双耳廓无畸形，牵拉耳 廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及盯聆，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验(C256) : RT(+)双WT居中，痿管试验(-)，闭口直立及行走试验(-)0鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲、中鼻中正常，鼻中隔略偏曲，中鼻道少量分泌物，鼻咽部未见明显新生物。咽部黏膜慢性充血，双侧 扁桃体 I 度肥大，无充 血肿胀及干酪样分泌物，悬雍垂居中。余(-)。3辅助检查：电测

8、听：左耳低频区听力感音性下降至35DB 左右。右耳高频区听 力感音性下降至 35dbo声导抗 A 型图鉴别诊断1. 中医鉴别诊断：1 耳胀耳闭： 以耳内胀闷堵塞感及听力下降为主要临床表现的中耳疾病， 可伴 有 耳鸣，多呈低调轰鸣音，多有感冒病史。早期可见鼓膜轻微充血、内陷，假设中耳有积 液，那么 可在鼓膜上见到液平面， 或见鼓膜外凸。 假设反复发作， 可见鼓膜增厚凹陷， 或见 灰口色斑块， 或萎缩、疤痕粘连。听力检查呈传导性聋，反复发作者可呈混合性聋。鼓 室压图呈B型或C 型。 2 风邪外犯证之暴聋：多因感冒或受寒之后，突发耳聋， 伴鼻塞、 流涕，或有 头 痛、耳胀闷，或有恶寒、发热、身痛。检查：耳膜多无明显变化，或有轻度潮红，听力检查呈单侧或双侧感音神经性聋。舌质红，苔薄白，脉浮。2. 西医鉴别诊断：1听神经瘤： 早期多表现为缓慢发生的耳鸣、 听力减退、 眩晕以及步态不稳感 等 耳蜗与前庭功能障碍的病症， 中晚期可出现患侧面部感觉异常和麻木、 角膜反射迟钝 或消失 等。内听道 CT 多可鉴别。2创伤性聋：亦可表现为听力下降，耳鸣， 伴有耳闷感，或耳内疼痛。 但多有 头 颅外伤、耳气压伤或急慢性声损伤史。诊疗方案：1?护理常规，二级护理，留陪人，普食；2. 入院拟完善检查，如：三大常规、凝血、血生化、心电图以及颈动脉彩