继发性高血压的鉴别诊断

1、精选课件1 39病区程震 隽晨霞 2012.01.06继发性高血压的诊断思路继发性高血压的诊断思路2精选课件精选课件病病 例例姓名姓名:李艳杰李艳杰 男男 30岁岁 床号床号:14 ID号号:100344335病例特点：病例特点：1.晕厥后发现血压升高：晕厥后发现血压升高：210/110mmHg2.肾脏方面：肾脏方面：1）双肾体积不等：）双肾体积不等：B超：左肾超：左肾7.9*4.3cm，左肾动脉较正常偏，左肾动脉较正常偏细，细，右肾体积偏大右肾体积偏大。 MRI双肾、肾上腺平扫、增强双肾、肾上腺平扫、增强+肾动脉肾动脉增强血管成像：左肾体积缩小，右肾代偿性体积增大，双侧增强血管成像：左肾体积

2、缩小，右肾代偿性体积增大，双侧肾上腺未见异常；左肾动脉起始段可见，较细，远端未见显肾上腺未见异常；左肾动脉起始段可见，较细，远端未见显示，考虑发育变异；示，考虑发育变异； GFR：LK7.31ml/min，RK67.9 ml/min；2）中等量蛋白尿：）中等量蛋白尿：1.76g，肾功能正常，肾功能正常；3精选课件精选课件3.其他：其他： 血钾血钾偏低偏低3.4-3.9mmol/l，自身抗体自身抗体阴性。阴性。南京市南京市第一医院查血立位血肾素活性、血管紧张素第一医院查血立位血肾素活性、血管紧张素II均明显升高，均明显升高，血皮质醇、醛固酮水平正常。血皮质醇、醛固酮水平正常。4.相关病史：相关病

3、史： 既往既往有排尿性晕厥：有排尿性晕厥：小学小学5年级起发作晕厥年级起发作晕厥7-8次，发作次，发作前有眼前发黑，心跳加速，多见于排尿后，前有眼前发黑，心跳加速，多见于排尿后，1-5min缓解。缓解。4精选课件精选课件v双肾体积不等？双肾体积不等？1.血管因素血管因素1）单侧动脉粥样硬化）单侧动脉粥样硬化 N2）先天性肌纤维发育不良）先天性肌纤维发育不良 ？3）大动脉炎）大动脉炎 ？4）肾动脉血栓栓塞）肾动脉血栓栓塞 N2.先天性肾脏发育不全先天性肾脏发育不全 ？ 精选课件精选课件Diagram 原发原发高血压高血压 继发继发Y相关因素？相关因素？or6精选课件精选课件v特殊病史：排尿性晕厥

4、？特殊病史：排尿性晕厥？产生机制，与患者高血压及肾脏损害有无联系？产生机制，与患者高血压及肾脏损害有无联系？7精选课件精选课件v那些情况应考虑继发性高血压的可能那些情况应考虑继发性高血压的可能v继发性高血压的不同类型继发性高血压的不同类型v实验室检查的意义实验室检查的意义v怀疑继发性高血压时检查项目和流程怀疑继发性高血压时检查项目和流程8精选课件精选课件9精选课件精选课件 大约有大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称的高血压有其发病原因，这一般称之 为之 为 “ 继 发 性 高 血 压继 发 性 高 血 压 ” （ s e c o n d a r y hypertension）。）。 10精

5、选课件精选课件 继发性高血压常见的原因继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3.肾血管性疾病肾血管性疾病4.睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖）、肥胖5.药物导致或与药物相关药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page 肾肾11精选课件精选课件作者、报告年份作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1

6、981 Siuclair等等例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率（各种病因高血压的诊断频率（%） 12精选课件精选课件各种继发性高血压

7、及其特点各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：血压或双肾大小明显不对称；血压或双肾大小明显不对称；上腹部或肾区听到杂音。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动伴有肾动脉狭窄。脉狭窄。用用ACEI肾功迅速恶化。肾功迅速恶化。13精选课件精选课件郑德裕，中国循环杂志，郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）8114精选课件精选课件 原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤

8、，也有双侧肾上腺增生者。凡单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺素活性低，应做肾上腺CT或或MRI。但也有原醛。但也有原醛无低血钾或无高血压者无低血钾或无高血压者。 15精选课件精选课件嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v 肾上腺髓质肿瘤，肾上腺髓质肿瘤，较罕见较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、

9、心动过速、腹痛腹泻等腹痛腹泻等, 部分患者部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。伴糖尿病或糖耐量减低。v 约约1 /2为持续性高血压为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发为阵发性或持续性高血压阵发性加重性加重,常伴眼底病变并舒张压常伴眼底病变并舒张压(DBP) 130 mmHg,表现表现为急进型高血压为急进型高血压v 诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意倍以上才有意义。常需反复测定义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱胱,留留24 h尿测尿测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物，敏感代

10、谢产物，敏感性低于性低于CA. 16精选课件精选课件v主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢，表现为上肢血压甚高而下肢低。低。v其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌药物、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。或毒品均可导致高血压。17精选课件精选课件库欣综合征库欣综合征v诊断诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇

11、分泌过多固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压造成向心性肥胖、高血压(占占80% ) 、糖耐量异常或糖尿病糖耐量异常或糖尿病(1 /10患者合并患者合并) 、多血质、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占占70% )、肾、肾结石等结石等,少数人有血钾偏低。少数人有血钾偏低。v早期柯兴氏征常无上述表现。早期柯兴氏征常无上述表现。v 定性诊断定性诊断: (1) 24 h尿皮质醇尿皮质醇( F) :高于正常高于正常23倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。倍才有意义。若正常则可以排除库

12、欣综合征。( 2)血血F (上午上午812时时) :有无昼夜节律。有无昼夜节律。精选课件18例例1. 肥胖与高血压肥胖与高血压 19精选课件精选课件肾上腺外的嗜铬细胞瘤肾上腺外的嗜铬细胞瘤 患者患者 女女 40岁，无高血压家族史，近来常有发岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测征，血生化检查均在正常范围，测24hr 尿，尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物见腹后壁有一肿物（如图

13、），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用（如图），而肾上腺正常。用和和阻滞剂可控制阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。图）。20精选课件精选课件腹部腹部CT显示腹后壁有一肿物显示腹后壁有一肿物21精选课件精选课件同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位前后位后前位22精选课件精选课件手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤23精选课件精选课件柯兴氏病引起的高血压柯兴氏病引起的高血压 患者女患者女 36岁，岁，BP140/96m

14、mHg，下肢浮，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体毛增多，毛增多，BP有时可达有时可达180/100mmHg。疑患柯。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺CT正常，正常，头颅头颅MRI见脑垂体有一肿瘤（如图），直径见脑垂体有一肿瘤（如图），直径3cm，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。氏综合征。24精选

15、课件精选课件原发性甲旁亢引起的高血压原发性甲旁亢引起的高血压 患 者 ， 男 ，患 者 ， 男 ， 2 3 岁 ， 由 于 肾 绞 痛 住 院 ，岁 ， 由 于 肾 绞 痛 住 院 ，BP150/95mmHg，化验血钙增高（，化验血钙增高（2.97mmol/L，即即11.88mg/dl）。既往史无特殊，也无高血压和）。既往史无特殊，也无高血压和高血钙的家族史。体检和高血钙的家族史。体检和ECG及及X线均未见特殊。线均未见特殊。测血浆甲状旁腺素（测血浆甲状旁腺素（PTH）增高（）增高（122pg/ml，正，正常为常为 基础值基础值33%，升幅超过正常人，升幅超过正常人)v 原因：对原因：对Ang

16、 敏感性增强敏感性增强40精选课件精选课件本例患者的结果本例患者的结果（1）入院后检查：）入院后检查：T36.7，Bp148/82mmHg，心，心肺、腹主动脉区闻及收缩期吹风样杂音，双下肢不肿，左肺、腹主动脉区闻及收缩期吹风样杂音，双下肢不肿，左侧足背动脉搏动减弱。侧足背动脉搏动减弱。（2）尿检）尿检：NAG酶酶 18.8U/gCr，RBP 0.2mg/L，Lyso0.5mg/L。24小时尿钾小时尿钾30.01、25.27mmol/l。（3）RAS系统：立位血：血浆肾素活性系统：立位血：血浆肾素活性1.77mg/ml/h（0.93-6.56），血管紧张素），血管紧张素I 15.23ng/ml,

17、血管紧张血管紧张素素 II 956.31pg/ml（ 85.3 30） ， 醛 固 酮） ， 醛 固 酮 208.98pg/ml（63-239），皮质醇：），皮质醇：11.33；卧位；卧位血：血浆肾素活性血：血浆肾素活性1.48mg/ml/h（0.05-0.79），血），血管紧张素管紧张素I 14.37ng/ml,血管紧张素血管紧张素II 460.36pg/ml（85.330），皮质醇），皮质醇 11.41ug/dl（上午：（上午：6.7-22.6，下午，下午10），醛固酮），醛固酮 200.56pg/ml（48.5-123.5）。）。41精选课件精选课件（4）其它：眼底：静脉迂曲，余正常。双肾）其它：眼底：静脉迂曲，余正常。双肾B超超（LK/RK）：）：743447/1195059mm，结，结构无异常构无异常。双下肢