三合理规范落实专项行动督查表2014

1、ii连云港市 “2014 医疗质量内涵提升年”“三合理”规范落实专项行动督查表单位：年 月 日督查项目督查重点方法及评分扣分原因得分一、 组织培 训与教育（8 8 分）医院要将“三合理”规范纳入 20142014 年 院内培训学习的重要内容，每季度培训不少 于 1 1次。参培率及培训考核合格率均要达 到 100%100% ；通过培训不断提咼医务人贝 三 合理”规范意识。查看资料，询问相关人员。未培训不得分；培训次数不足扣3 3分；培训率不达标扣 3 3 分；考核提冋医 护人员对“三合理”相关内容不熟悉， 对医院相关规定不了解有 1 1 人扣 2 2 分。二、 落实各 项诊疗规 范（8 8分）认

2、真落实各项临床诊疗规范，进一步规 范医疗服务行为。加大推进临床路径管理力 度，扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。 2012014 4年，公立医院中，三级综合医院符合 进入临床路径标准的病例，入组率不得低于 40%40%，入组后完成率不低于 60%60%。二级综 合医院实施临床路径的专业和病种数分别 不少于 5 5、1010 个，三级医院分别不少于 1010、 2020 个。查看资料及住院病历。医院实施临床路径的专业和病种 数达到省卫生厅规定要求，达不到扣 5 5 分；符合进入临床路径标准的病例，入 组率低于40%40%扣 3 3 分;入组后完成率低 于 60%60%扣 3 3 分。三、 落实

3、处 方点评（1616 分）每月组织对 25%25%的具有处方权的医师 所开具的处方、医嘱进行点评，每位医师不 少于 5 50 0份处方，实际处方、医嘱低于 5050 份的，应全部点评。点评结果要在全院公示， 对处方点评前1010 名的医师要表扬、奖励，查阅资料点评次数不足扣 5 5 分；点评医师数 不足扣 3 3 分；每位医师点评的处方数不 足扣3 3 分；点评结果未公示扣 3 3 分；对 点评的结果没有按规定进行处理扣5 522督查项目督查重点方法及评分扣分原因得分对后 1010 名的医师要实行告诫谈话，对单项 药品名列前位的要实行处方超常预警。处方 点评结果应作为科室和医务人员绩效考核 的

4、重要依据。分；点评结果未纳入科室和医务人员绩 效考核的扣 5 5 分。四、落实医疗机构间 医学检查 检验互认（8 8 分）全面落实医疗机构间医学检查、医学检 验结果互认制度。贯彻落实省卫生厅办公 室关于公布我省临床检验结果互认机构及 项目名单（20132013 ）的通知，切实减轻患 者就医负担。看资料，阅病历，了解病员。医院无相关制度扣 5 5 分；询问医务 人员对互认有关规疋不了解扣 3 3 分；对 外院刚检查且动态变化不大的互认中 规定的检查项目（如影像资料），入院 后不认同又进行重复检查的发现 1 1 例扣 3 3 分。五、推行日间手术， 缩 短平均住 院日（1010 分）积极推行日间手

5、术， 缩短平均住院日。 2012014 4年，各二、三级公立综合医院全面开 展 1212 项单病种日间手术，力争公立二、三 级综合医院平均住院日分别w9 9 天、W1010 天， 三级专科医院平均住院日比上年度继续有 所下降。看资料及统计报表。未实施日间手术的扣 5 5 分；已实施 但病种少于 5 5 种的扣 3 3 分；平均住院日 不达标扣 3 3 分。六、抗生素合理使用（3030 分）按照抗菌药物临床应用指导原则等 要求，合理使用抗菌药物。县级综合医院和 三级医院抗菌药物临床应用管理关键指标 （住院患者抗菌药物使用率不超过 60%60%， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%20%、抽查

6、处方及住院病历，查阅自查资 料及报表，电脑随机抽阅某一时段I类 切口手术病历进行统计。住院患者抗菌素使用率不达标扣 5 5分；门诊抗困素处方比例不达标扣 3 3 分；23督查项目督查重点方法及评分扣分原因得分抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD40DDD 以 下、丨类切口手术患者预防使用抗菌药物比 例不超过30%30%、住院患者外科手术预防 使用抗菌药物时间控制在术前 3030 分钟至 2 2 小时、1 1 类切口手术患者预防使用抗菌药物 时间不超过 2424 小时、接受抗困药物治疗 住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%30% ）全部达标。（上述指标不同类别医 院有所不同）。医院对抗菌

7、药物临床不合理 使用情况规范查处率 100%100%。急诊患者抗菌药物处方比例扣 2 2 分；抗 菌药物使用强度不达标扣 2 2 分；住院患 者手术预防使用抗菌药物时间不符合 要求扣 3 3分；1 1 类切口手术患者预防使 用抗菌药物比例大于 30%30%扣 3 3 分，使用 时间超过 2424 小时每例扣 0.50.5 分；接受 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样 本送检率小于 30%30%扣 2 2分；电子病历不 具有对抗生素合理使用、药物不良反应 报告、毒副作用预警、医师用药权限、 用药金额等监控功能扣 3 3 分；医院对抗 菌药物临床不合理使用情况规范查处 率不达标扣 3 3 分。七、

8、规范医 疗收费（1010 分）认真执行价格政策，规范医疗收费。医 疗机构不得在国家规定之外擅立收费项目， 杜绝分解收费、比照收费和重复收费现象。现场察看，走访了解。未进行价格公示的扣 5 5 分；无电子 自动查询系统的扣 3 3 分；发现有分解或 巧立名目乱收费的扣 5 5 分；发现无收费 项目或无收费标准而收费的扣 5 5 分；发 现有捆绑式收费的（如套餐收费，甚至 不分年龄）扣 5 5 分。八、 不规范 行为查处（1010 分）加大查处不规范行为。 按照 执业医师 法 、药品管理法、医疗机构管理条 例、医师定期考核管理办法、江苏看资料及走访了解。没有对不规范行为进行查处的不 得分；处罚未按相关规疋进行的扣 5 5 分。24督查项目