静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题课件

1、约80无临床表现致死性生前确诊不足50 （）（） ： ( ) ： 4 1856 :4 4 4 s : ; , C内皮细胞ABADP酶D前列环素一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白 C凝血酶活化蛋白 C蛋白 S组织纤溶酶原活化物纤溶酶原纤溶酶肝素抗凝血酶IIIThe vascular endotheliums role in maintaining d fluidity in the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface of endoal calls

2、 orreleased by them. Included are prostacyclin and endothelium-dependent relaxing factor(EFRF), OR NITRIC OXIDE (NO), witch inhibit platelet adhesin (A). Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also inhibit platelet activation and aggregation (B). Thrombomodulin and heparin-like molecules inhibit coagula

3、tion(C), and tissue-type plasminogen activator(t-PA)activateds fibrinolysis(D).血浆抑制血小板活化和聚集降解因子Va和 VIIIa抑制凝血酶活性纤维蛋白降解内源性FIXaF VIII外源性F VII组织因子凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原激活抑制物(PAI)纤溶酶a2-抗纤溶酶纤维蛋白降解产物XXa组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纤维蛋白原(-)(-)纤溶标记物纤溶标记物()的意义的意义4说明有纤溶的存在说明有纤溶的存在4对急性诊断特异性较差对急性诊断特异性较差,但有高度阴性预测价值但有高度阴

4、性预测价值4500，基本可除外急性，基本可除外急性4500,结合临床结合临床,提示急性提示急性4慢性栓塞性肺动脉高压，慢性栓塞性肺动脉高压， 可能正常可能正常 （1）血细胞和纤维蛋白原血细胞和纤维蛋白原4一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受血流动力学影响，受血流动力学影响， 动脉与静脉血栓的组成不同动脉与静脉血栓的组成不同4在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓：在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓：4 由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成4 血小板含量相对较少血小板含量相对较少4在高血流速下，斑块破裂

5、，形成动脉血栓：在高血流速下，斑块破裂，形成动脉血栓：4 主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成成血小板血流动动脉脉TMPGI2血流血小板静静脉脉 （）（）4机械阻塞因素栓子负荷：机械阻塞因素栓子负荷：4 数目、大小、部位、程度、递次、新旧、数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度溶解速度4神经体液因素：神经体液因素：4基础心肺疾病：基础心肺疾病：4 4 血管活性介质的释放血管活性介质的释放 4血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 4早期早期12h内（包括即刻或数分钟内死亡）发内（包括即刻或数分钟内死亡）发生致

6、命事件达生致命事件达90%4溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达流动力学不稳定而死亡者达23-28% 血管活性介质的释放血管活性介质的释放4、2 、5 : 肺血管收缩，血小板聚集，血管肺血管收缩，血小板聚集，血管通透性增加：通透性增加：4血管内液体和大分子物质向血管外渗出血管内液体和大分子物质向血管外渗出4毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静水压增高管静水压增高42、 2、N0: 血管舒张，血管通透性增强血管舒张，血管通透性增强4共同作用：血流动力学改变（尤其早期）共同作用：血流动力学改

7、变（尤其早期）4 促进肺水肿形成促进肺水肿形成（1）：）：肺血流动力学改变肺血流动力学改变4毛细血管前肺动脉高压：血管床减毛细血管前肺动脉高压：血管床减4 动脉血管收缩动脉血管收缩4 肺血管阻力增加肺血管阻力增加4 4相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合4 肺动脉肺静脉分流肺动脉肺静脉分流4血流变化：血流再分布血流变化：血流再分布4 血流恢复（溶解等）血流恢复（溶解等） （2）：）：体循环和心脏功能改变体循环和心脏功能改变1 负荷过度，交感神经兴奋，心动过速，但 尚正常，正常2 右室壁薄而扩张，开始升高，可能下降，体循环淤血3 左房血流减少，室间隔左移，左室几何

8、形态改变，容积减少，下降4 体循环低血压 （3）：冠脉循环改变4冠脉有效灌注压下降：冠脉有效灌注压下降：4 主动脉低血压主动脉低血压,冠状窦静脉压升高冠状窦静脉压升高,两者梯度减少两者梯度减少4冠脉收缩冠脉收缩,单位心肌血流速度下降单位心肌血流速度下降4右室壁张力升高右室壁张力升高,使收缩期心内膜下灌使收缩期心内膜下灌注压相对减低注压相对减低（1）：）：呼吸动力学改变呼吸动力学改变4呼吸加速呼吸加速4过度通气过度通气4顺应性下降顺应性下降4支气管收缩支气管收缩,气通阻力增加气通阻力增加,通气受限通气受限（2）：）：4肺泡死腔量增加肺泡死腔量增加4通气通气/灌注比例失调灌注比例失调4弥散功能改变

9、：弥散功能改变：4 毛细血管血流面积减毛细血管血流面积减少少4 膜通透性减低膜通透性减低（3）：）：4肺萎陷和肺不张以及肺水肿：肺萎陷和肺不张以及肺水肿：4 表面活性物质减少表面活性物质减少4 血管通透性增加血管通透性增加4 炎症介质释放炎症介质释放4肺梗死肺梗死4胸腔积液胸腔积液低氧血症低氧血症(2增大增大) 4肺失调：肺低灌注区域上升肺失调：肺低灌注区域上升4 肺相对过度灌注区域下降肺相对过度灌注区域下降4 肺不张肺不张4肺内或心内分流：基础肺动肺内或心内分流：基础肺动-静脉吻合开放静脉吻合开放4 潜在卵圆孔开放潜在卵圆孔开放4 （也可产生矛盾性栓塞）（也可产生矛盾性栓塞）4混合静脉氧饱和

10、度下降：心输出量下降混合静脉氧饱和度下降：心输出量下降4弥散功能改变：弥散功能改变： （）（）4 4肺动脉阻塞程度肺动脉阻塞程度4 平均肺动脉压（）平均肺动脉压（）4 肺血管阻力（）肺血管阻力（）4 右房压（）右房压（）4 动脉血氧分压（动脉血氧分压（2）4 有良好相关性有良好相关性 (1)机械因素机械因素: 肺动脉阻塞肺动脉阻塞25-30%时升高时升高,约约25-30肺动脉阻塞肺动脉阻塞40-50%时时, 约约40,可发生衰竭可发生衰竭肺动脉阻塞肺动脉阻塞50-70%时时,产生持续严重产生持续严重肺动脉阻塞达肺动脉阻塞达85%时时,体循环压力急剧下降，可猝死体循环压力急剧下降，可猝死 当右室

11、衰竭当右室衰竭,心脏下降心脏下降,促使明显升高促使明显升高, 更低更低极少大于极少大于50:因扩张，血液返流因扩张，血液返流神经体液因素：低氧性肺动脉收缩神经体液因素：低氧性肺动脉收缩 血管活性介质血管活性介质 0 0100010002000200030003000400040005000500010 1030 3050 5070 7090 90 （2） 500s5 , 肺动脉约阻塞50%； 当阻塞超过60%， 骤然升高。 （3）4不下降时，就可以升高，提示严重肺血管阻塞不下降时，就可以升高，提示严重肺血管阻塞4肺动脉阻塞肺动脉阻塞25%，10 4 阻塞阻塞 35-45上升上升,可见颈静脉充盈

12、可见颈静脉充盈4 阻塞阻塞50%，104下降，无上升，否定诊断下降，无上升，否定诊断 （4）4心输出量心输出量()可以正常或升高（肺动脉阻塞可以正常或升高（肺动脉阻塞50%）4 缺氧代偿反应缺氧代偿反应4 静脉血管张力增强：静脉血管张力增强： 加大静脉回流压力梯度加大静脉回流压力梯度4 心脏前负荷增加心脏前负荷增加4 每博输出增大每博输出增大4平均右室收缩压平均右室收缩压 60，下降，下降4 室间隔左移室间隔左移4 左室前负荷下降左室前负荷下降4 右室梗死右室梗死 （5）体循环血压体循环血压在一定范围内，血压在一定范围内，血压()血管收缩不充分血管收缩不充分,相应血流减慢，低血压发相应血流减慢

13、，低血压发生生严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限，严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限，引起血流动力学不稳定下降，甚至休克引起血流动力学不稳定下降，甚至休克（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克）（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克）仅仅2出现休克出现休克 4血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的程度不一定完全相关程度不一定完全相关;4有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功能不全有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功能不全;4很小的栓子阻塞肺动脉，也可出现明显下降很小的栓子阻塞肺动脉，也可出现明显下降;4原有心肺疾患的原有心肺疾患的,50%出现休克出现休克;出现休

14、克的患者出现休克的患者90%原有心肺疾患原有心肺疾患;右室梗死右室梗死4常见于原有右冠脉阻塞常见于原有右冠脉阻塞4慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素4无冠脉疾病或右室肥厚无冠脉疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死也可引起右室梗死猝死猝死肺动脉严重持续阻塞肺动脉严重持续阻塞生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因 4多发小或中等大小的栓子不溶解多发小或中等大小的栓子不溶解,复合多量不同时期的复合多量不同时期的栓塞（新近、正机化、已经机化）持续存在栓塞（新近、正机化、已经机化）持续存在4一般不引起右室功能不全一般不引起右室功能不全4

15、正常正常4一般无低血压一般无低血压4静脉压力和心音正常静脉压力和心音正常临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（1）及肺梗死症候群：及肺梗死症候群：病理生理基础：病理生理基础： 肺失调、气道痉挛、肺失调、气道痉挛、 肺萎陷、肺萎陷、 肺梗死、胸膜改变肺梗死、胸膜改变临床表现：临床表现： 突发呼吸困难、咯血、胸膜炎突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛样胸痛 紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液腔积液临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（2）肺动脉高压、右心功能不全症候群肺动脉高压、右心功能不全症候群病理生理基础：病理生理基础： 肺动脉压力升高、右室后负荷增肺动

16、脉压力升高、右室后负荷增加加临床表现：临床表现： 颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、 右心扩张、右心扩张、P2A2、 三尖瓣收缩期返流杂音等三尖瓣收缩期返流杂音等临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（3）体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群病理生理基础：病理生理基础： 下降、左室功能不全下降、左室功能不全临床表现：临床表现： 晕厥、心绞痛样胸痛、休克、晕厥、心绞痛样胸痛、休克、 甚至猝死甚至猝死 主要临床表现4猝死猝死4晕厥晕厥4心源性休克或低血压心源性休克或低血压4急性肺心病急性肺心病4（心绞痛）（心绞痛）4明显呼吸困难明显呼吸困难4中心型中心型/周围型紫绀周围型紫绀4急性右心衰竭，急性右心衰竭，4奔马律奔马律/第二心音分裂，第二心音分裂，4第二心音肺成分常不亢进第二心音肺成分常不亢进(肺动脉压仅中等程度升高）肺动脉压仅中等程度升高） 主要临床表现主要临床表现4胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音4浅快呼吸浅快呼吸4可有咯血可有咯血4发热常见发热常见4影像：实变和渗出影像：实变和渗出小小 结结41 深静脉血管内皮损伤是形成血栓首要原因深静脉血管内皮损伤是形成血栓首要原因42 静脉血栓由纤维蛋白和大量以及较少血小静脉血栓由纤维蛋白和大量以及较少血小