第三十章分级诊疗信息化

1、第三十章 分级标准化第一节 概述第一小节 分级诊疗的和背景1. 世界分级诊疗的和背景世界范围看，各国卫生体系均着服务碎片化、资源使用效率低下等共性问题，需合理利用资源，合理布局诊疗体系，以更好地提高体系效率，最终实现全民健康覆盖。面对日益增长的多样化医疗服务需求，卫生资源越来越有限，所有几乎都着同样的问题：如何有效地提升体系效率，更有成本效果地提供医疗卫生服务。以社区首诊、有序转诊为特点的卫生体系给出。科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用的重要途径。不论是国民健康服务体制、保险体制国家还是商业保险体制，多数都将整合卫生服务体系，尤其纵向协同作为一项根

2、本的卫生制度加以建设，以提高服务效率、居民就医连续性，最终实现控制费用和提高成本效果的目的。从 20 世纪 80 年代起，世界卫生组织在三级诊疗服务概念基础上进一步倡议各国发展以社区和家庭为依托的基本医疗卫生服务，整合医疗资源，将常见病、多发病下沉至基层医疗卫生机构，避免小病大治造成的资源浪费。2008 年的世界卫生报告提出患者需求建立整合的服务提供体系，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，2014 至 2015 年世界卫生组织将提出新的全球卫生战略框架，以依托社区建立整合型健康服务体系为主要内容。2. 我国分级诊疗的和背景现阶段我国人口老龄化、城镇化、疾病谱变化和环境，我国现有卫生体系整、

3、不协调、不配套问题，想要满足激增的多样化健康需求，显然是力不从心的，需要加强康复、老年病和护理服务的建设、发挥各级各类医疗机构在群众健康维护中的作用并协调医保与卫生服务体系，因此体系布局势在必行，提高体系效率意味着需要合理地配置和使用资源。我国自 20 世纪 50 年代起在计划就建立了层次分明、社区和医院相互配合的诊疗体系，在城市地区建立以市、区两级医院和街道门诊为主的三级诊疗体系，农村地区建立了以县医院为龙头，乡村医疗机构为基础的三级诊疗网络，基本满足了群众基本医疗卫生服务需求。，从 20 世纪 70 年代末开始，二级及以上公立医院逐步扩大诊疗范围，不断扩张规模，同时伴随着基层医疗机构能力的

4、不断削弱，原有的基层首诊制度土崩，患者开始在医院接受基本诊疗服务。在随后的 30 年中，卫生服务体系逐步扁平化发展，以大医院为主提供疾病急性期诊疗服务，预防、慢管理、康复、长期护理和临终等接续性医疗服务长期受到忽视，发展缓慢，大量患者集中在大医院里，看病难、看病贵问题日益突出。2006 年在加强社区医疗的中首次勾勒了分级诊疗制度内涵，试图通过发展城市地区社区医疗，发挥社区在疾病诊治过程中的地位，将常见多发病在社区接受治疗，减轻大医院服务。2014 年工作报告再次将分级诊疗制度作为深化医改的战略提出，通过调整资源布局，加强基层建设和机制建设，引导患者在基层机构首诊，并通过基层机构与医院的对接合作

5、，建立有序、顺畅的转诊体系，最终实现方便群众就医和减轻其费用负担的目的。实现分级诊疗的高效卫生服务体系是深化我国卫生的战略，不仅是落实“保基本、强基层、建机制”的必然要求，也是提高体系整体服务效益和资源利用效率、增强医疗保障资金可持续性的有效途径，对于方便群众看病就医、减轻群众费用负担具有而深远的意义。第二小节 国内分级诊疗概念1. 世界及国外分级诊疗概念构建层级分明、分工合理的诊疗体系的概念最早由世界卫生组织提出，建议按照疾重程度和复杂性将诊疗服务分为三级，三级服务主要疑难杂症和急危重症患者，二级服务性复杂疾病和常见多发病诊疗，一级服务由基层医疗机构提供，主要常见多发病诊疗，慢管理及恢复期康

6、复治疗等。三级服务体系相互配合，为患者提供连续、有序的诊疗服务。在国际上并没有与分级诊疗完全相符的概念，与之相近的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度。三级卫生医疗服务模式是指：疾病，分级分段。诊疗服务分三级，三级服务主要疑难重症诊治，二级服务专科诊疗服务、手术治疗和住院服务等，一级服务主要为诊疗服务及预防和公共卫生服务。而“守门人”制度则是指由全科医生对患者进行首诊，并由全科医生管理和协调患者的转诊，“转上”和“转下”的双向转诊。其以社区为中心，全科、专科并重。全科医学为多数患者提供性疾病诊疗，部分患者按需通过转诊到二级或三级医院接受专科服务，到恢复期的患者下转回社区。所以在不同的、背

7、景、历史背景以及体制下，各国的分级诊疗概念都不尽相同。2. 我国分级诊疗概念在我国，所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。2015 年，关于推进分级诊疗制度建设的指导意见指出，到2020 年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。其中：（1）基层首诊，指的是坚持群众自愿、引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层

8、医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。（2）双向转诊，指的是坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（3）急慢分治，指的是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗康复长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。（4）上下联动，指的是引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理

9、配置和纵向。我国现阶段提倡的分级诊疗概念，属于协同医疗服务范畴，但更强调基本医疗卫生机构和各级医院间技术资源和服务流程的纵向整合，通过区分初级医疗保健服务与住院服务的职能定位，并利用行政管理和医保支付等措施调整医患行为，引导资源、服务和患者下沉，实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的有序就诊目标。第三小节 国内外分级诊疗的发展现状1. 世界及国外分级诊疗制度发展现状在世界卫生组织指导下，各国做出有益的尝试和探索。总结国外的分级诊疗有以下优点。一是实施分级支付，实现、医疗和医保联动，或建立医疗服务提供和筹资合二为一的“管理式医疗体系”。二是几乎所有均重视化在分级诊疗制度中的应用，建立完备的

10、，建立患者全生命周期健康管理平台。其中也，医保、医疗对接。以及智能化质量系统的配套实施，是有效监督医疗服务提供方行为并了解服务质量和效率的关键。三是提高医患诊疗行为科学性。一方面通过临床路径和指南执行，提高医疗服务提供方行为的规范化、标准化和循证化程度；另一方面通过强制或非强制性措施指引患者合理选择适宜的医疗机构就诊。五是依托或强的保障制度建立严格的基层首诊制度，建立布局清晰、分工明确的诊疗服务体系。六是完善的全科医生质量保证体系。其中，化建设尤为需要引起我们的注意。2. 我国分级诊疗制度发展进程我国分级诊疗制度的沿革可以分为四个历史阶段。计划时期的医疗卫生，劳保医疗和公费医疗实行“分服务体系

11、是根据分级医疗的概念布局的。级就医转诊制度”，总体上“守门人”制度是有效的。在农村，赤脚医生作为“守门人”提供初级医疗服务，曾得到世界卫生组织的赞誉。以后在市场机制引导、管制和约束力下降等多重因素的影响下，医疗资源配置不公平的趋势非常明显，医疗资源配置“倒金字塔”问题开始形成。1997 年，我国开始探索发展社区卫生服务，但是效果并不明显。1998 年我国相继建立了 3 项主要的医疗保障制度，为方便就医而参保人可选择定点医疗机构就医。分级诊疗格局彻底打破、医疗资源配置及利用“倒金字塔”问题严重加剧。2006 年颁布的关于发展城市社区卫生服务的指导意见中进一步强调建立分级医疗和双向转诊制度，其中首

12、次提到“分级医疗”，探索开展社区首诊制试点。2007 年，原推出双向转诊分级诊疗制度，由此分级诊疗的思路逐渐清晰起来。2009 年到 2013 年期间，一些省市结合公立医院进行分级诊疗的尝试，分级诊疗逐渐作为医改中的一项重要内容并开始试点推动。在 2014 年部署了 2014 年医改的 5 项重点工作，其中提到分级诊疗与双向诊疗，为患者就近就医创造条件。与此同时，一些省市开始进行整体设计和积极推动分级诊疗制度的建设，使进人一个新的阶段。3. 我国分级诊疗制度问题从国外反观我国，我们会发现，我国分级诊疗的发展以下的和困境：一是能够有效引导患者进入良性的分级诊疗程序的强制或非强制性措施，或科学合理

13、的医保体制。二是基层的化建设滞后，医疗卫生体系的化建设在各机构间差异大，尚未建立起化标准，医疗难以实现互联互通，严重阻碍了分级诊疗的进程。三是我国尚未能建立单病种的临床路径和指南，因此各级医疗机构和各学科之间的协作机制尚未建立。四是建设落后，基层的人才、以及资金投入严重不足，优质的医疗资源亟待下沉到基层。完善的全科医生培养体系尚未建立完成。第四小节 国内外分级化和标准化的现状及问题1. 国外分级化发展现状自二十世纪九年代末以来，、英国、澳大利亚等一些国家先后开展了级及地方级的分级化建设，以进一步完善分级诊疗体系，希望通过以医疗数据共享为的区域性卫生网络建设。提高医疗服务可及性、降低医疗费用、提

14、升医疗服务质量。整体而言，世界各国的区域医疗化建设均处于探索阶段。发达做了很多尝试，投入很多资金，但目前成效显著者不多，大多数的区域医疗化建设仍处于初级开发阶段。开发主体多为，但同时也有一些商业模式的尝试。目前，、澳大利亚等国均设立了专门的领导机构协调区域医疗化建设，其权威性极高。各种医疗体制下，对区域医疗化的开发，各国基本均由主导规划、投资、协调。目前一些发达也尝试在区域医疗化建设中引入市场竞争机制，尝试建立一些商业模式，期望以效益驱动某些集团参与区域医疗化建设。各国发展各具特色，与医疗体制、发展、化发展程度密切相关。利用市场机制推进区域医疗化建设，建设的重点在于提高医疗服务质量，减少差错事

15、故；英国注重全科医生的作用，建设中引进私有资本参与协商管理；德国实行严格的；澳大利亚、韩国注重标准和法规的完善；以医疗为发展重点。发达，化程度高，区域医疗化起步早，发展快，程度更深入。各国的发展步骤基本类似，即由点到面，由上往下，前景宏大。大国涉及地域广泛、部门复杂、层次繁多、统一规划、节奏缓慢，而势较大，发展速度快，收效明显。共性问题突出表现在：病历的推广，数据标准、安全，法律规范，资金投入，建设等方面。从各国的发展情况看，粗放型的整体设计之后仍需详细的部署规划。从各国情况来看，区域医疗化建设涉及的主要内容是怎么实现各级各部门间的、资源共享，而这其中两题，一是协调管理；二是技术难题，其中包含

16、标准的制定、推广及实施。在的前提下，病历就是共享和交换的主要内容和。2. 我国分级2014 年 1 月 21 日化发展现状及问题卫生和计划委员会化领导小组成立。当前，利用网络化疏通社区卫生服务机构与上级医院间的双向转诊通道，确保分级诊疗的顺利进行，是当今必须大力推进的一项重要举措。但是，目前国内真正能够与医院系统接入并实现交换的案例却不多。当前，各种医疗卫生服务系统开发市场蓬勃发展，各医疗机构在建设信息平台的时候有很多选择的机会。虽然大多数医院内部、社区卫生服务中心均有单独内部网络，医疗可较快查阅，但社区卫生服务机构与上级医院间还没有建立起医疗共享系统，转诊患者的诊疗及健康无法及时传递共享，严

17、重阻碍了双向转诊的顺利实施和发展。各级医疗机构之间的转诊并非完全通过现代网络化方式，而是通过，甚至是在事先未的情况下直接由基层医生护送到上级医院就诊。目前我国医疗机构之间实现互联互通的方式主要：（1）通过进行系统接口对接；（2）通过共用同一套医疗系统得以实现。系统接口对接所需的时间长，客观限制多，不适应今后的发展需求。而共用同一套系统又不适用于分级诊疗体系中医疗机构之间的职能分工和协作的应用背景。在分级诊疗中，由于各级医疗机构需要分工协作，必然要求其系统能够服务于不同的业务需求。所以，公用同一套医疗系统并不是现实。分级标准化不仅是数据和的标准化，更是业务流程的标准化。异构系统的互操作才是分级诊

18、疗化建设和标准化发展的未来方向。另外，我国的分级诊疗体系尚未成熟，仍在探索之中，各地实践各异。加之，收到体制限制，市场优秀的技术尚未能完全进入医疗领域，我国的医疗建设滞后，基层医疗机构的化更甚，许多机构仍未改变纸质作业。基层医疗机构化着投入不足，老旧，硬件环境未能满足发展需求，队伍素质落后等问题，基层和各级医院间的差距显著，难以弥合，难以在化的基础上构建分级协同的医疗诊疗制度，这是需要我们从技术层面去思考、保障和推进的。此外，我国鼓励各个地区探索适应地方特色的分级诊疗体系。这也就意味着，我国缺乏从宏观层面的统筹，特别是在化和标准化层面的统筹。第五小节 分级标准化的意义2015 年，关于推进分级

19、诊疗制度建设的指导意见指出，在推进分级诊疗制度建设应加快推进医疗卫生化建设。加快全民健康保障化工程建设，建立区域性医疗卫生，实现健康和病历的连续以及不同级别、不同类别医疗机构之间的共享，确保转诊畅通。提升医疗服务能力，利用化促进医疗资源纵向，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院层医疗卫生机构提供远程会诊、病理、影像、心电图、培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级”的有效模式。促进跨地域、跨机构就诊共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等技术在分级诊疗中的作用。统一、规范的标准是分级数据实现互联互通、高度共享的首要基础条件已陆续出台了从基础数据

20、元到业务功能模型的一系列卫生标准，分级诊疗的深入推进将使这些标准有用武之地，实现真正的数据互联互通。标准不统一，越到化建设后期，付出的建设、维护、数据共享成本就越高。因此，在进行分级系统建设时，一定要首先考虑问题，尽可能将现有标准应用其中。分级标准化的意义意义主要体现在以下几个方面：1. 实现健康连续和共享推进卫生化建设，可以推动实现健康和病历的连续，以及不同级别、不同类别医疗机构间的使用，加强临床医学大数据应用发展工作。健康英文全称为（electronic health records, EHR），是以居民个人健康为，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多信息动态收集，满足居民自我、

21、健康管理和健康决策需要的资源。病历（EMR,Electronic Medical Record）是基于一个特的化患者，该系统提供用户完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。两者的融合将使得人群的健康数据更加完善充足。2. 推动形成智慧分级诊疗模式智慧分级诊疗通过专业化、标准化达到智慧化，利用智慧医疗为分级诊疗提供辅助支持，实现让患者得到连续的、整合的、一致的、高效的医疗健康服务。其是以新技术为基础，以全科医生辅助决策系统为支持，结合大数据分析、医疗和可穿戴监测，打通“院前预防”、“院内临床路径”与“社区康复路径”，从根本上实现“以患者为中心”的社区、医院间互联互通，形成医患主动参与

22、疾病诊疗与健康管理的全新型分级诊疗模式。3. 提高医疗卫生服务可及性目前所进行的分级诊疗相化和标准化措施都有利于推动医疗卫生服务的可及性。其的最基本特征是解决跨医疗机构之间的共享，特别是病历和个人健康共享，这是一切跨机构医疗业务协作的基础，也是上级医院、中心医疗资源和医疗服务延伸到基层的前提。因此可以说，凡是跨机构病历或健康共享的区域医疗化措施都有利于推动医疗卫生服务可及性。4. 提升基层医疗服务能力在提升基层医疗服务能力和整体效率方面，其主要填在医疗和会诊。医疗医疗会诊、医学教育、建立多媒体医疗咨询系统等。使患者在原地、原医院即可接受远地的会诊并在其指导下进行治疗和护与患者、与医务之间异地“

23、面对面”的会诊，可以节约医生理，实现和患者大量时间和金钱。会诊，就是利用现代化通讯工具，为患者完成病历分析、病情，进一步确定治疗方案的治疗方式，为规范医疗市场、评价医疗质量标准、完善医疗服务体系、交流医疗服务经验提供了新的准则和工具。第二节 标准化需求第一小节 双向转诊标准化需求分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，实现基层首诊和双向转诊。其中，双向转诊，指的是坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，是其重要的特点之一。双向转诊来源于多个医疗卫

24、生服务机构，只有通过共享医疗文档将这些分散在不同地点、以不同形式表示和的数据集中起来，才能使化双向转诊真正运行起来。区域双向转诊建设要解决 4 个问题：（1）解决系统发展的体系架构问题。（2）解决交换的互操作问题。（3）解决共享模型的构建。其中互操作应该是我们关注的重点。互操作性，其首要目的是实现不同机构之间的共享，的交换与共享除了要有符合标准定义的文档内容、文档格式、传输通信协议和语义外，还需要多个角色通过有序的多个事务配合才能完成。因此，还必须有角色、事务和流程的标准化。分级诊疗医学文档的互操作的目的是从业务系统集成的角度出发，通过规范现有医疗通信标准，为医学文档的交互与互操作建立一个可依

25、据的模板和指南，它并不是制定一个新的医疗通信标准，而是立足于现有的医疗通信标准，对系统集成规范化。双向转诊业务流程中跨医疗机构的医疗文书互享的患者主索引、文档归档与、文档和文档调阅 4 个部分，在这四个部分都需要进行和流程的标准化。第二小节 临床检验分级协同标准化需求分级诊疗系统应现有的和系统，通过统筹规划，分布实施，实现各基层医疗机构和上级医院的健康、管理和分析结果利用；建立区域系统平台，使基层医疗机构和上级医院之间能够通过平台共享和交换系统数据，同时实现系统数据与健康数据的整合。医疗机构系统负责产生业务数据，就诊、检验、健、居民基本等。区域或分级诊疗区域协调中心的应能提供数据管理和服务、服

26、务、数据共享服务、服务等服务，对各社区卫生服务中心的系统系统进行、数据/格式转换、数据封装和、进行数据导入，在数据中心。在此基础上，还应有数据整合平台提供各种共享服务，实现数据共享，同时对健康数据进行整合；为管理者提供综合服务，为决策分析与业务监管提供业务和数据支持。该平台主应负责将医疗机构的系统数据按的数据标准，到指定的综合数据库中，进行、管理和应用，为各医疗机构提供统一的数据获取源。当需要时，可中心数据。各系统能以简便的方式接入平台，进行数据的发送、接收、加载，进而简化未来的应用系统开发工作量与开发难度。我们可以通过这种连接方式实现了数据的无缝交换和共享，各业务系统的有效协同，同时又能保证

27、各应用系统的相互性和低耦合性，从整体上提高了分级诊疗内各机构临床检验业务系统效率和安全性。第三小节 医疗实时与共享标准化需求在分级诊疗体系中，在患者、医生以及基层医疗机构与县(区)级医疗机构之间，应能实现就诊历史、健康的调阅和动态更新，检查检验结果共享，实现预约挂号、双向转诊等功能。全面提供健康服务、业务协同和综合管理服务。通过基于分级诊疗体系下的区域卫生的建成，各级机构以及个体移动端应该能够实现系统联网，实现医疗和健康基本系统的和共享。患者在网上或移动端查阅的健康和医疗。基于分级诊疗体系下的卫生，应能够涵盖了居民健康管理、就诊、检查结果、病历等，是一个全面的健康管理系统。其实现方式可通过健康

28、卡等形式，通过系统、等互联网平台，医院终端等患者自身的健康、就诊，随时随地掌握的健康状况。医生经，亦可以查看患者所有健康，就诊，用药情况，历史检查结果等，为提供参考和帮助。而医院和卫生计生部门等管理部分，可利用该系统进行慢的动态管理，内部公共卫生、基本医疗、健康业务管理功能，实现统计分析、业务监管等。第四小节 业务分级协同标准化需求分级诊疗其表现形式为“分”，其实质则为“整合”和协同。只有将不同层级的医疗机构整合在一起，将医疗机构和其他业务想辅的机构，如计生部门、医保部门等整合在一起，形成一个联动的个体，才能实现真正意义上的分级诊疗模式。目前，、上海等地的公立医院试点已经取得了较经验，初步形成

29、了可资进一步研究、探索的公立医院与基层医疗机构分工协作的六种模式。合作：即各方出于利益共同点考虑，以协议或契约的方式明确权利和义务，建立协作经营，由公立医院组织技术骨干和相医疗，定期到基层医疗协作点，对患者进行集中诊疗。随着医疗市场竞争的日趋激烈，大型医院将病源的争夺，但基层卫生建设落后、不全、不畅等问题，而大型综合医院对基层医疗进行扶持合作，对双方都具有重要意义。托管：是指在机构性质不变、隶属不变、不变、职责不变，同时保持各级财政投入和相关不变的前提下，将基层医疗机构的行政、人事调配权和经营管理决策权委托给公立医院管理。医学服务是知识与技术密集的领域，是医院重要的资本，在医院的生存与发展中具

30、有重要作用，其特点与托管所需条件吻合。托管模式分为两种类型：一是分院通过协议等将经营管理权交给总部，由总部全权管理；二是公司化的托管模式，即将各分院的经营管理权委托给专门的管理公司统一管理。重组：是以资产为纽带，由多家医疗机构横向或纵向、不分医院级别和专科而进行的全方位并购、联合。经过多年的增量型扩张，城市医院的数量、规模已经达到了可观的水平。，部分公立医院尚未从增、增、增床位的外延扩展转到提高效率的内含发展上来，机制、效率低下、运行成本居高不下。作为一种通过各类医疗机构间的合作、合并来达到调整医疗机构功能布局、优化卫生资源存量的有效措施，医院重组使的单一体制“合作、兼并、联合、集团化”等模式

31、，从而有可能扩大规模效应、盘活存量、优化资源、降低医疗成本、提高工作效率。以资产为纽带，由多家医院横向或纵向、不分医院级别和专科地全方位地重组联合，具有一定的规模效应。医疗联合体：是公立医院和发展的新尝试，这一经营模式对合作医院发挥优势互补和提高边际效应具有现实意义。医疗集团：是若干具有相对性的医院为了适应外部市场环境和内部组织的变化，按照特定要求，借助某些机制，通过发挥品牌效应和群体优势，合理配置管理、技术、资本等资源，相互结合而组成的有机联合体。院办院管：即公立医院作为法人机构举办社区健康服务中心，成为中心人力资源、技术资源、资源、财力资源等配置的支持和后盾，实施管理。社康中心的经营权和所

32、属于举办医院，举办医院直接参与社区卫生服务机构的经营管理。当然，目前这样的业务协作是仅就模式而言，而更为细致的业务协作以及业务协作流程，应该根据当个指定的临床诊疗路径进行业务梳理和框架构建。，临床诊疗路径将会随着医学的变化而改变，而系统的变化，所以在框架的构建和标准的应用过程中，需要注意系统模块的性，降低耦合度，使系统的维护和迭代更快，适用于不同的流程。第五小节 其他标准化需求一、医疗保险结算标准化需求分级诊疗中，三医联动是体制良性运用的重要保障。三医联动就是医保体制、卫生与药品流通联动。 通俗的说即是:医院、医保、医药联动，即“三医联动”其中医保系统和医疗机构的对接和标准化是分级诊疗体制中最

33、需要关心的重点问题。如何将 HIS 系统与医保系统相结合，是医院管理所的。首先要保障必要的共享。医保系统与 HIS 系统间通过接口实现数据共享，确保数据的唯一性、准确性、完整性。其次要实现医疗费用刷卡结算实现参保职工的医疗费用在医疗机构进行刷卡结算。在这部分，要求根据业务流程和医保控费规则，在不同的机构能够进行不同方式的计算。此外，还要满足医保监督管理的功能，使得医保中心和医保办可对定点医院和医疗机构提供的服务项目和收费情况进行实时动态的监督管理。 另外，医保与医院财务之间的费用结算管理医保中心可对所发生的医疗费用进行汇总、分析。并且，其可根据不同的医疗机构进行不同的结算。二、区域内医疗资源统

34、筹标准化需求医疗资源是指提供医疗服务的生产要素的总称，通常、医疗费用、医疗机构、医疗床位、医疗设施和装备、知识技能和等。优化资源配置可以通过以下几种：（1）按需分配：在不同级别的医疗卫生机构之间，医疗卫生资源的配置依据应体现出居民的医疗卫生服务的不同需求，因而在不同级别或不同功能的医疗卫生机构的资源配置上应有所不同。因为绝大多数的公共卫生服务与基本医疗服务是由基层的医疗卫生机构提供的，所以医疗卫生资源的配置应呈正三角形态，即资源配置越往基层卫生机构数量越大。（2）因地制宜：有许多因素影响医疗卫生服务的需求，如地域状况、状况、人口、现有卫生资源配置状况以及程度等，与此同时，要结合城乡之间差异，采

35、取双重体系进行卫生资源配置，建立起科学系统的配置模型，使区域内不同层次的医疗卫生资源配置达到最好。（3）优化与加大卫生方面的投入首先，应适当地增加卫生方面的投入，增加医疗卫生机构的补助比重，要学科研机构的开支和业务工作、医学教育、妇幼卫生、综合疾病与卫生监督等的需要。从而，强化医疗卫生服务事业的公益性，提高卫生服务的公平性与可及性。（4）建立医学资源共享体系：其重点是加强我国卫生资源的网络构建，打开关于医疗卫生资源的交流传递的通道，减少资源重复建设，节省资金，实现我国医疗卫生资源与服务的共建、共知共以及享。其中，第式中需要规标准化区域内的所有卫生资源，才能保证卫生资源在化的基础上，此外也要指定

36、好资源配置的规则和，才能确保医疗资源的优化配置。而在第四种，资源的共享需要建立在化的基础上，因此也需要建立在标准化的基础上，才能确保医疗和医疗资源的互联互通。三、统筹供应标准化需求统筹是三医联动中的一个重要部分。在分级诊疗中,目录管理委员确定的基本用药目录将确保基层医疗机构上转的患者,在二级以上医院中保持基本用药的延续性和系统性；对于从三级医 院下转至康复医院在内的二级医院并最终回归社区的患者,也能确保其必要的用药需求。由药品采购采购,将保证患者在不同级别的医疗机构中获得同样质量的基本药物。以此为基础,逐步在体系内建立统一的用药标准,形成不同级别医院均能够共同遵守的用药路径，一方面可引导二级以

37、上医院医生在面对同样病情患者多地使用基本,使基本不再成为进一步驱使患者到大医院的因素；另一方面也是解决医联体内大医院医生到基层医疗机构坐诊“无药可用”的重要举措之一。四、分级诊疗中的医疗机构绩效考核标准化需求目前，相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）和病例组合指数（Case Mix Index, CMI）在医院和医疗机构绩效考核体系建设中如何应用被提上议事日程。相关分组作为 20 世纪 80 年代以来国际上比较推崇的一项医疗保险制度的重要举措。在许多得到了应用。它对于充分、合理地利用现有医疗卫生资源确实具有一定的理论价值和实用价值。尤其是在医疗费用过快增长方面

38、起到了显著的作用。把上万种疾病组数百个 DRGs 组。然后确定每组收费在总费用中的权重系数。原则上同一 DRGs 组内的病种价格 相同。目前，如等城市正在分步逐步付诸于实践。 由于不同级别、不同规模医院的在评价时不具有齐同性。评价指标体系设计上特别注意了增加对不同级别及不同规模医疗机构之间评价的可比性。作为 DRGs 项目研究中两个很重要的评价指标：医院权重工作量和病历组合指数。在对不同医院实际承担工作量和医疗技术水平优劣对比中起着重要的作用。所谓“医院权重工作量” 是指在医院实际出院人数的基础上引入反映医院医疗技术指标-病例组合指数（Case Mix Index, CMI）后得出的一个的出院

39、人数。这一出院人数较之未前更能反映不同医院实际承担的工作量。而CMI 值则是根据每一出院患者所实际发生的各项费用。这个病历组合指数能近似间接地反映出各医院综合医疗技术水平。同样的以通过 DRGs 研究平台生成不同医院、同类医疗科室间的 CMI 值。当然，这只是分级诊疗体系考核中的法，其中的考核计算需要协同多个医疗机构，根据同质性参数和不同的计算规则进行计算，其中考核规则需要进行标准化，需要纳入的考核指标需要进行标准化。第三节 相关标准第一小节 业务与管理标准级技术规范标准分级诊疗的标准化涉及的标准几乎涵盖了医疗卫生体系标准化的所有规标准。在业务与管理标准方面，本章，我们重点提及并讨论与分级诊疗

40、密切相一些规范标准。一、分级诊疗构建规范标准2009 年，关于深化卫生的意见指出，立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有级医院及国有企事业所属医疗机构和力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。在健全基层医疗卫生服务体系，方面，应加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用 3 年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层

41、医疗卫生队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。2015 年，出台了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，要求到 2017 年，分级诊疗体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到 2020 年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理

42、、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。在构建和完善分级诊疗服务体系，对以下几个重要方面做出了说明和规范：在各级各类医疗机构诊疗服务功能定位方面，意见指出，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急恢复期患者、术后恢复期患者及危重症期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢医疗机构）为诊断明确、病情的慢患者、患者、老年

43、病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。在整合推进区域医疗资源共享方面，意见指出，应整合二级以上医院现有的检查检验、供应中心等资源，层医疗卫生机构和慢医疗机构开放。探索设置的区域医学检验机构、病理机构、医学影像检查机构、供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强，推进同级医疗机构间以及医疗机构与检查检验机构间检查检验结果互认。在加快推进医疗卫生化建设方面，意见指出，立区域性医疗卫生信息平台，实现健康和病历的连续以及不同级别、不同类别医疗机构之间的共享。提升医疗服务能力，利用化促进医疗资源纵向，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院层医疗卫生机构提供会诊、病理、影

44、像、心电图、培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级”的有效模式。到 2017 年，分级诊疗试点工作应当达到以下标准：一、基层医疗卫生机构建设达标率95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65%；二、试点地区 30 万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到 90%左右，基本实现大病不出县；三、每万名城市居民拥有 2 名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有 1 名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率30%；四、居民 2 周患病首选基层医疗卫生机构的比例70%；五、医疗服务覆盖试点地区 50%以上的县（市、区）；六、整合现有医疗卫生系统，完善

45、分级管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和 80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心；七、由二、三级医院层医疗卫生机构、慢医疗机构转诊的人数年增长率在 10%以上；八、全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立的技术帮扶和分工协作；九、试点地区城市高血压患者规范化诊疗和管理率达到 40%以上；十、提供中服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到 100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例30%。二、慢病管理和业务协同规范标准2015 年，出台了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见指出，应以高血压、肿瘤、心脑疾

46、病等慢为口，开展分级诊疗试点工作，2015 年重点做好高血压、分级诊疗试点工作。探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。慢防治工作规划（20122015 年）也提出应明确职责，加强慢防治有效协同。完善慢防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢防治结合。建立疾病预防机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢及相关疾病防控规划和方案的制施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢相关登记报告，提供慢危重急症患者的诊疗

47、、务，为基层医疗卫生机构开展慢诊疗、务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢防控措施的执行与落实。目前出台的慢病管理业务规范主要是为社区居民健康设计、慢病防治机构内部、慢病防治机构与医院、疾病预防机构、卫生行政管理部门以及医疗保险部门之间交换实现、以及慢病卫生服务管理应用系统开发和数据库设计提供参考。在业务流程方面，尚未加入分级诊疗的流转流程，但是其理基本数据集方面，能够服务于以下目的：（1）反映了卫生服务机构对慢病高危人群以及慢患者进行管理所需要的最基本；（2）规统一数据的与应用；（3）为不同系统、不同模式的数据存取和数据共享提供一致的转换格式和编

48、程接口；（4）实现“元数据”层面上的数据管理，使得“数据”与“应用”分家，增加应用开发的灵活性。慢病管理流程可以为分级诊疗的业务协作提供一定思路。随着单病种的深入研究，我国应向和英国等发达学习，以单病种为思路，梳理每个疾病的临床路径和诊疗疗程，从科学的角度进行业务流程的梳理和指定。三、双向转诊机制构建规范标准目前，仅有部分地区建立双向转诊管理规范。从层床路径中尚未能将多级别的医疗机构和分工明细。以江苏省医疗机构双向转诊管理规范（试行）为例，为各省市地区构建双向转规范给与启示。其对双向转诊做出了以下规定：（一）双向转诊指征一）上转指征：根据患者病情，基层医疗卫生机构应将下列情形的病例及时转至二级

49、及以上医院（含专科、中医、中西结合等医院）和妇幼院。涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；1、依据医疗技术临床应用管理办法、江苏省手术分级管理 （2010版）规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；2、伤亡中伤情较重、急性者症状较重及临床各科急危重症，病情难以的；4、在基层医疗卫生机构就诊 3 次以上（含 3 次）仍不能明确，需要进一步诊治的；3、病情复杂，医疗风险以预后的；6、依据有关，需转入专业防治机构治疗的；7、市、县卫生行政部门规定的其它情况。（二）下转指征：有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，二级及以上医院（含专科、中医、中西结合等医院

50、）和妇幼院可将其转回基层医疗卫生机构治疗或管理：1、普通常见病、多发病，基层医疗卫生机构有能力诊治的；2、明确的患者，处理后病情，已无需继续住院但需长期管理的；3、各类手术后病情，仅需康复医疗或定期复诊的；4、各种疾病晚期仅需保守、支持、治疗的；5、市、县卫生行政部门规定的其它情况。二、双向转诊原则（一）分级医疗原则：为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗卫生机构功能，常见病、多发病主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，疑难危重疾病则根据病情实施逐级转诊；经上级医院明确、治疗后病情、进入恢复期、符合下转指征的病例，则转回基层医疗卫生机构接受康复、护理支持与管理。中心卫生院作为一定

51、区域范围的医疗卫生服务中心，应承担对周边区域内卫生院的转诊服务；纳入乡村管理的村卫生室，在乡镇卫生院的指导和管理下，应积极参与下转患者的治疗服务工作。（二）就近转诊原则：根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，有特殊约定转诊的除外。（三）选择原则：首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的，认真可转往的医院及其专科情况，最终由患者选择是否转诊及转往的医院。三、转诊程序（一）签订转诊协议：基层医疗卫生机构与二级以上医院逐级签订双向转诊协议书，明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。（二）签署转诊同意书：符合转诊指征的，确定转诊后，医患双方应当签订书面知情同意

52、书。（三）填写双向转诊单：医疗机构在上转、下转前，均需填写双向转诊单（附件 2）。基层医疗卫生机构上转病例时应提供前期；上级医院下转病例时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导。（四）全程管理：医疗机构必须填写双向转诊登记表，做好转出、转入登记，并做好相关反馈。该文件可以为双向转诊的业务流程进行一定的标准化指导，但是还需要从国家层面，从病种出发进行学科的双向转诊。由于各地情况和客观条件不同，双向转诊的构建、流程和业务规范也无法统一。但是化的背景下，却要求对至少是区域内的医疗秩序进行规范。及系统开发者应该在两者中权衡利弊，在既能满足地域差异的情况下，也能满足最大范围的协同和整合。第二小节 数据标准及交互与标准一、IHE 在分级诊疗应用及重点IHE 是由多方发起的，旨在提高医疗计算机系统之间更共享的技术框架。按照 IHE 框架建立的系统能够使医疗健康流连贯，强化了不同科室以及不同医疗机构之间的联接，也正是分级诊疗体系构建所需的框架。虽然IHE 并非是一个标准，但是它却能很好地整合各项