WHY-WHY分析法

1、Why-WhyWhy-Why分析分析法法天津顶正包材Why-Why分析的定义所谓所谓why-whywhy-why分析，是将发现的现象使用系统化的思分析，是将发现的现象使用系统化的思考模式，由应有状态或考模式，由应有状态或4M4M（人、机械、材料、方法）（人、机械、材料、方法）的关系筛选出引起现象的因素，再以筛选出的因素为的关系筛选出引起现象的因素，再以筛选出的因素为基本，一面仔细观察、调查现场、现物，一面追求真基本，一面仔细观察、调查现场、现物，一面追求真正的原因，并且研究再发防止对策。正的原因，并且研究再发防止对策。简言之，对发现的现象连续进行多次思考“为什么（why）”的动作，并验证要因是

2、否成立，然后对真因作有效对策的方法称为 “ WHY-WHY分析 ”。天津顶正包材Why-Why分析的思考架构?-1-1为什么会产生?-1?-1-2?-2-2为什么会产生?-2?-1-2?-1为什么会产生?-2现象?-1?-2?为什么会产生?最后的最后的whywhy（现象的起源要因（现象的起源要因）天津顶正包材对策是将(最后的)why消灭设定位置上作记号设定位置上作记号设定位置不明确设定位置不明确应应该该提高材料的刚性提高材料的刚性材料的刚性太低材料的刚性太低应应该该制订加油标准制订加油标准并 无 加 油 标 准并 无 加 油 标 准应应该该对策对策（最后的）（最后的）whywhy天津顶正包材使

3、用why-why分析的时机一一、大幅降低故障与不良之原因解析、大幅降低故障与不良之原因解析(10%15%(10%15%降至降至12%)12%)二、追求造成现象的真因二、追求造成现象的真因三、无法凭经验推测造成现象的要因三、无法凭经验推测造成现象的要因四、可由物理之原理原则验证造成现象的真因四、可由物理之原理原则验证造成现象的真因天津顶正包材现场人员使用why-why分析的目的一、让现场所有人具备逻辑思考能力（培养解析能力以排除发生于一、让现场所有人具备逻辑思考能力（培养解析能力以排除发生于 现场的不合理规定或习惯）现场的不合理规定或习惯）二、培养逻辑性的指导能力（藉由教导别人，察觉自己的错误而

4、修二、培养逻辑性的指导能力（藉由教导别人，察觉自己的错误而修 改，同时获得成长）改，同时获得成长）三、培养理解机械机能、构造的能力（透过对机械机能、构造的理三、培养理解机械机能、构造的能力（透过对机械机能、构造的理 解，学习分辨设备异常的能力，进而建立维持设备应有机能的解，学习分辨设备异常的能力，进而建立维持设备应有机能的 健全想健全想法）法）四、在现场作分析，可以准确地异常的根源，在这个过程中可以了四、在现场作分析，可以准确地异常的根源，在这个过程中可以了 解大多数的问题只要小小的改善就可以解决，进而渐渐地培养解大多数的问题只要小小的改善就可以解决，进而渐渐地培养 出改善精神出改善精神五、培

5、养出为防止再发的健全想法五、培养出为防止再发的健全想法天津顶正包材实施why-why分析的要点1.1.仔细观察现场、现物、现象（三现主义），把问题点层别仔细观察现场、现物、现象（三现主义），把问题点层别并并缩小焦点，藉此准确抓住现象缩小焦点，藉此准确抓住现象2.2.why?why?的开头，应根据产生现象的原理、原则（二的开头，应根据产生现象的原理、原则（二原主义）去思考原主义）去思考3.3.从最后的从最后的whywhy部分追溯至现象，确认是否合乎逻辑部分追溯至现象，确认是否合乎逻辑4.4.一直继续做一直继续做whywhy至出现能防止复发对策的要因为止至出现能防止复发对策的要因为止5.5.只写认

6、为有偏差于正常（异常）的部分只写认为有偏差于正常（异常）的部分6.6.应避免人的心理面的原因追求应避免人的心理面的原因追求7.7.文章宜短、简洁的说明文，务必放入主语文章宜短、简洁的说明文，务必放入主语8.8.文中勿使用不好、坏的的语句文中勿使用不好、坏的的语句天津顶正包材三现主义及二原主义? ?现场：实际至发生不良现场：实际至发生不良/ /故障的地方故障的地方? ?现物：观察发生不良现物：观察发生不良/ /故障的实物，用以比较故障的实物，用以比较 正常与异常之差异点正常与异常之差异点? ?现象：切实掌握产生不良现象：切实掌握产生不良/ /故障的现象故障的现象? ?原理：真正了解加工动作的原理

7、原理：真正了解加工动作的原理? ?原则：能够维持加工动作原理的必要条件原则：能够维持加工动作原理的必要条件天津顶正包材原理原则说明原理原则说明-1-1洗脸盆溢洗脸盆溢水水水龙头出水量水龙头出水量大于排水量大于排水量排水口赌塞排水口赌塞外来水大量倒入外来水大量倒入( (宣泄不及宣泄不及) )天津顶正包材原理原则说明原理原则说明-2-2法兰漏蒸法兰漏蒸气气油封之密闭油封之密闭能力比蒸气能力比蒸气压力力量小压力力量小密闭状态密闭状态不能维持不能维持蒸气内部蒸气内部压力过高压力过高法兰之面有腐蚀法兰之面有腐蚀油封劣化油封劣化螺丝松脱螺丝松脱天津顶正包材原理原则说明原理原则说明-3-3自行车链自行车链条

8、脱落条脱落链条造成问题链条造成问题后转盘不符后转盘不符( (磨损或歪斜磨损或歪斜) )链条张力伸长松脱链条张力伸长松脱链条与齿轮盘间有异物链条与齿轮盘间有异物后轴位置不正后轴位置不正天津顶正包材原理原则说明原理原则说明-4-4手电筒不手电筒不亮亮没有电流没有电流灯泡到电灯泡到电池间没有池间没有电流通过电流通过电力不足电力不足开关到电池间开关到电池间电池到电池间电池到电池间电池到灯泡间电池到灯泡间灯泡损坏灯泡损坏灯泡到开关间灯泡到开关间( (已装电池已装电池) )天津顶正包材Why-WhyWhy-Why分析的进行方法分析的进行方法目的目的追求真正原因追求真正原因培养解决问题的能力培养解决问题的能

9、力基本的想法基本的想法所谓所谓Why WhyWhy Why分析是以系分析是以系统明了现象和原因关系统明了现象和原因关系的方法的方法它有原因追求型和影响它有原因追求型和影响预测型预测型(现象)原因影响预测型Why4(现象)原因Why4(现象)原因Why3(现象)原因Why2现象原因原因追求型Why1天津顶正包材实施上的注意点实施上的注意点1.1.若只是依赖过去的经验或知识实施，将不容易找出若只是依赖过去的经验或知识实施，将不容易找出 真真正的原因正的原因2.2.充份理解事情的原理原则或设备的功能、构造以充份理解事情的原理原则或设备的功能、构造以 后后实施实施3.3.并不是只考虑什么原因，首先从应

10、有的状态或并不是只考虑什么原因，首先从应有的状态或4M4M（人人、设备、材料、方法）的关系筛选出引起现象的、设备、材料、方法）的关系筛选出引起现象的因素因素4.4.以筛选出的因素为基本，一面仔细观察，调查现场以筛选出的因素为基本，一面仔细观察，调查现场现物，一面追求真正的原因现物，一面追求真正的原因5.5.不得混合不得混合Why Why WhyWhy和和Where Where WhereWhere，原因不是在什么，原因不是在什么地方而是什么因素地方而是什么因素天津顶正包材实施实例实施实例沟的部份重新加工，以免脱离隔板的安装沟过浅(设计不良)Why6污油箱和清油箱的隔板脱离Why5换油、清扫油箱

11、内油污染严重Why4清扫过滤网吸入测的过滤网堵塞Why3给油泵的吐出量少Why2润滑油量少Why1修复烧焦部滑道烧焦处置（防止再发生现象（原因）天津顶正包材天津顶正包材WHY-WHY分析表(例)起点依现象描绘不要以推断、想象绘图极力以图描述针对发生故障场所的不良问题进行调查列出所有的调查项目尽量拍摄能显现其结果的拍片并且要保管损坏的零件填写调查结果，并在场以实物调查迅速地将机械复原又为使机械复原，做了什么事，要描述紧急处理的内容研习故障地方之机能、构造针对调查结果打“”的地方描述为原因有个时，个要描述采取设备与人的对策（目标/实际完成/）想想能让异常、正常一了然的发现方法目标上司评语生產線名稱

12、 發生日期 年月日（） 停止時間 設備名稱 修復時間 年 月 日（） 故障區分 偶發 再發 現象 （簡圖） 調 查 項 目 結 果 良 否 處 置 發生情形(圖) OK 處置者 WHY 1 (調查結果原因) WHY 2 (WHY 1的原因) WHY 3 (WHY 2的原因) WHY 4 (WHY 3的原因) WHY 5 (WHY 4的原因) 設備、零件 追 究 原 因 人 項 目 區分 內 容 承 辦 目 標 實際完成 OPE-POINT-LESSON 要否 反映到基準書中 要否 再 發 防 止 發現方法 對策水平展開 要否 效 果 課長評語 股長評語 作業長評語 有 無 天津顶正包材編 號

13、部 長 課 長 股 長 班 長 分析表 故障 不良 暫停 災害 單 位 產 業 課 發 生 日 2000年3月 初回 項 目 區 分 內 容 日 期 擔 當 純水機採水泵浦 分 析 日 3月15日 發生 區分 再發 一頁一心得 要 不要 品 名 設 備 基準書修訂 要 不要 分析者 對策水平展開 要 不要 情報 要 不要 發 生 內 容 1.PVC管破裂 2.軸封破損 3.軸承破損 處 置 1.PVC管更新 2.軸承更新 3.軸承更新 4.原因更新 發 生 場 所 純水機場 不良解析必要注意點： 構造、機能、正確使用方法、正確使用順序等都要列入分析。 原因分析要針對材料、方法重覆何故、何故分析

14、。 分析時作業者及其職制上司要一同參與。 現 象 調查事項 判定 WHY 1 判定 WHY 2 判定 WHY 3 判定 WHY 4 判定 WHY 5 判定 對 策 擔當 預定日期 確認 1.PVC管膨脹變形破裂 2.軸封破損 3.軸承破損 圖 示 1.PVC管膨脹破裂 2.軸封破損 3.軸承破損 4.環境 水溫上升至80 材質 配管施工 泵浦空轉 溫度高 材質 按裝 泵浦震動 油脂流失 溫度高 材質 按裝 泵浦出口被關閉 泵浦空轉 吸入空氣 泵浦空轉 泵浦吸入 軸承滲水 泵浦空轉 吸入空氣 吸入口關閉 給水不足 給水不足 吸入量不足 軸封破損 吸入控制 給水不足 供 水 不 平 衡 供水不平衡

15、 供水不平衡 溫度 吸入水量不飽和 水源管徑小供給不平衡 水源管徑小水源管徑小 水源管徑小 泵浦空轉 給水不足 1.給水管徑放大或增設10噸儲水桶以做為供三台汞浦調節之用 2.增設水量水壓檢出 藍控以防止泵浦空轉 同上兩項 同上兩項 設備課 設備課 使用 單位 5/31 完成 5/31 完成 判定：沒問題 ：有問題 空转水空转水温升高温升高导致导致PVCPVC管管澎胀变澎胀变形破损形破损天津顶正包材不良例子及优良例子-1表达现象的叙述之中，将原因和结果混在一起的例子表达现象的叙述之中，将原因和结果混在一起的例子（采取现场已经了解原因的现象，着手分析）（采取现场已经了解原因的现象，着手分析）产品

16、卡住于导具产品卡住于导具(guid(guid) )而而掉落，弄脏输送带。掉落，弄脏输送带。产品污染输送带产品污染输送带天津顶正包材不良例子及优良例子-2表达现象的叙述中，好像早已决定原因的例子表达现象的叙述中，好像早已决定原因的例子因吸引唧筒因吸引唧筒(pump)(pump)的能力的能力不足，单位时间内的材料不足，单位时间内的材料输送量不足。输送量不足。单位时间内材料的输送单位时间内材料的输送量不足。量不足。（于分析当时，不可以只写确实已知道的原因）（于分析当时，不可以只写确实已知道的原因）天津顶正包材不良例子及优良例子-3未明确描述问题点的例子未明确描述问题点的例子（把问题明确化，让任何人都

17、能明了）（把问题明确化，让任何人都能明了）放映在银幕上的放映在银幕上的OHPOHP片看不清楚。片看不清楚。银幕上的文字模糊不银幕上的文字模糊不清清投射出来的画面太暗投射出来的画面太暗天津顶正包材不良例子及优良例子-4根据根据5W1H5W1H将现象加以分类，使现象明确化再进行分析较佳将现象加以分类，使现象明确化再进行分析较佳在生产线，发生产在生产线，发生产品不良。品不良。在生产线的第工程产品的尺寸不良在生产线的第工程产品的尺寸不良( (应将何处应将何处(where)(where)、什么、什么(What)(What)明确化明确化) )在生产线的第工程发生产品的在生产线的第工程发生产品的部部方向的尺

18、寸不良方向的尺寸不良（如能确认现象里有某些倾向（如能确认现象里有某些倾向(What)(What)的话，将其插进文章的话，将其插进文章里里) )在生产线的第工程，于冬季发生产品在生产线的第工程，于冬季发生产品的的部方向的尺寸不良部方向的尺寸不良( (何时何时(When)(When)、多少、多少(How)(How)也了解的话，应把它补也了解的话，应把它补上上) )天津顶正包材案例一由现象的原理原则开始思考孩子为什么在哭？孩子为什么在哭？天津顶正包材1. 分析的结果为何？一般人往往先从周围的情况往回推论原因，而且是以自己本身的过去经验为基础思考。譬如弄倒了水桶，里面的宝贝金鱼死掉，所以哭起来、或拿扳

19、手要打开装有橘子的木箱，但方法笨拙，扳手打到了手等以偏盖全的解读2. 因此在开头的why即以偏颇的角度加以分析的话，将会错失了事实或事物的本质造成误判。若欲认清事实或事物的本质，刚开始时范围不要设定太大，应该从产生现象的原理、原则着手分析3. 在这个例子中，先从为什么哭呢？的部分，思考原理、原则开始做起。哭的原理、原则是，因痛才哭、因悲伤而哭、因辛苦而哭、因怕怕而哭、因惊吓而哭或是因高兴而哭等等。然后到现场实地观察，以推论出可能发生why?、why?。解答如下图。案例一说明案例一说明天津顶正包材案例一解答案例一解答继续下去继续下去金鱼装于水桶里金鱼装于水桶里面，搬运途中翻面，搬运途中翻倒水桶倒

20、水桶往旁处看往旁处看在水桶里面金鱼在水桶里面金鱼乱跳乱跳打算将金鱼移到打算将金鱼移到别的地方去别的地方去撞到了水桶撞到了水桶跌倒了跌倒了装有金鱼的水桶装有金鱼的水桶倒了倒了撞到了撞到了橘子的橘子的木箱木箱金鱼死掉金鱼死掉水弄进眼睛里水弄进眼睛里想抓水桶里的金想抓水桶里的金鱼鱼弄死了父亲喜爱弄死了父亲喜爱的金鱼的金鱼被父亲责骂被父亲责骂扳手上面掉下扳手上面掉下来来？（需要再扩大视野，否则，找不到原？（需要再扩大视野，否则，找不到原因）因）（关于此项，从情况判断，并无该当的原因，（关于此项，从情况判断，并无该当的原因，所以在这里停止）所以在这里停止）因痛因痛因因悲哀悲哀孩子孩子在哭在哭因因痛苦痛苦

21、因恐布因恐布因高兴因高兴因惊愕因惊愕继续下去继续下去继续下去继续下去继续下去继续下去现象现象why1why2why3why4天津顶正包材why-why分析结束后，务必从最后的why部分，追溯至现象予以检查，确认逻辑的正确性因金鱼死掉孩子在哭因 悲 伤因水桶倒了why?现象why?why?真因验证真因验证-1-1天津顶正包材上述的例子上述的例子(why?)(why?)因水桶倒了因水桶倒了 所以所以(why?)(why?)金鱼死掉金鱼死掉(why?)(why?)金鱼死掉了所以金鱼死掉了所以(why?)(why?)悲伤悲伤(why?)(why?)因悲伤所以因悲伤所以( (现象现象) )在哭在哭从最后

22、的why部分追溯至现象重新读一遍，也许会发现在某一些论点上存在着思考真空地带。也就是在这个部分隐藏着以往从未思考到的要因。此时就要从这个思考真空地带找出漏洞进行修正工作。真因验证真因验证-2-2天津顶正包材从参考的图及应用why-why分析中找出真正的原因（提示：没有从原理原则下手，直接从设备的构造来考虑）案例二设备损坏的例子案例二设备损坏的例子链条覆盖损坏链条覆盖损坏天津顶正包材此此WHY-WHYWHY-WHY分析中是否有遗漏处？分析中是否有遗漏处？鏈條覆蓋鏈條覆蓋損壞了損壞了覆蓋的覆蓋的固定螺固定螺絲鬆弛絲鬆弛發生振發生振動動滾筒的滾筒的軸承發軸承發生鬆動生鬆動軸承有軸承有磨損磨損軸承裡有

23、軸承裡有異物侵入異物侵入現象現象WhyWhyWhyWhyWhyWhyWhyWhyWhyWhy修理鏈條後修理鏈條後，覆蓋的固，覆蓋的固定螺絲沒有定螺絲沒有扭緊扭緊軸承的缺軸承的缺油油軸承加了軸承加了偏向荷重偏向荷重堆高機堆高機碰到覆碰到覆蓋蓋作業員沒有作業員沒有看路看路堆高機堆高機未能完未能完全躲避覆蓋全躲避覆蓋天津顶正包材案例二的解答案例二的解答从内侧使从内侧使出力量出力量链条覆盖链条覆盖损坏损坏覆盖的固定覆盖的固定螺丝松弛螺丝松弛覆盖碰到覆盖碰到链条链条发生振动发生振动轴承磨损轴承磨损滚筒的承滚筒的承发生松动发生松动轴承里有轴承里有异物侵入异物侵入现象现象Why?Why?Why?Why?Wh

24、y?Why?Why?轴承的缺轴承的缺油油轴承加了轴承加了偏向荷重偏向荷重链条修理链条修理后，覆盖后，覆盖的固定螺的固定螺丝没有扭丝没有扭紧紧链条伸长链条伸长了了链轮发生链轮发生松动松动链轮磨损链轮磨损推高机未能推高机未能完全躲避覆完全躲避覆盖盖作业员没有作业员没有看路看路链条松弛链条松弛链条松弛链条松弛被堆高机被堆高机碰到碰到来自外侧来自外侧的力量的力量天津顶正包材从从why?why?追溯现象追溯现象 轴承有异物侵入轴承有异物侵入 所以所以 轴承磨损轴承磨损 轴承磨损轴承磨损 所以所以 滚筒的轴承发生松动滚筒的轴承发生松动 滚筒的轴承发生松动滚筒的轴承发生松动 所以所以 发生振动发生振动 发生振动发生振动 所以所以 覆盖的固定螺丝松覆盖的固定螺丝松弛弛 覆盖的固定螺丝松弛覆盖的固定螺丝松弛 所以所以 链条覆盖损坏链条覆盖损坏案例二真因验证案例二真因验证天津顶正包材继续继续whywhy直到要因可以引出再发防止对策为止直到要因可以引出再发防止对策为止做到轴承磨损了或螺丝掉落了的部分，分析尚未完成，对策并非只是更换其零件就算了事，因为还没有做到完全防止对策并非只是更换其零件就算了事，因为还没有做到完全防止问题再度发生；应该变换材质或螺丝径、或编入于检查项目，问题再度发生；应该变换材质或螺丝径、或编入于检查项目，在尚未找出有效的再发防止对策前需