心脏骤停与心脏猝死防治对策的现代概念与进展

1、心脏骤停与心脏猝死防治对策的现代概念与进展(口国廷用内社杂志鳊委,发表论文30糸梧,译10余鹧譬坎墓国际国内优秀论文夔曾获广东省优秀青年,珠海市十走出;l芷,有赛出贡挂的科甍拔尖人才,一佳医奇工作者等荣誉称号s心脏骤停(Ca)与心脏猝死(scD)迄今仍是临床医学上最困难,最具有挑战意义的问题之一.近年来,国内外cA与SCD研究进展显着,关于CA与SCD的防治时策亦有许多新的评价和认识,从而改变或动摇了一些传统的观念现就CA与SCD的现代概念和若干进展结合临床实践经验作一扼要介绍与述评1室性快速心律失常防治对策的划时代进展植入型心律转复除颤器(ICD)的应用现状与前景在l的3种心电类型中,由室性

2、快速心律失常室速和(或)室氯引起者妁占80%以上.而脏停搏和电机械分离不到20%.cA不同于痛程晚期临终前心脏停搏,属意外发生的非预期s脏事件,若心肺复苏(CPR)及时有效,复苏存活率可选70%80%,而慢性骗晚期心脏停蒋预后桠差,复苏存活率不到1%若CA者不能逆转即发展为SCD.临床资料显示,器质性心脏病尤其冠心痛和心肌梗死惠耆,半数以上均死于SCD据估计,美国每年有35万40万倒SCD,我国每年SCD发生约1130万例.由此可见,噩时和有效治疗致命性(恶性)室性心律失常,防止和减少CA及SCD.是降低心血管病总死亡率和医行保健的重要课题现已踢确和套认对曾经发生过CA而幸存以噩有sc高危的惠

3、者.在包括多种药物和数种非药物治疗选择中.唯采用植入型心律转复除颤器(ICD)的效果最好.近年来的研究已表明,1CD已对防止scD发挥了非常重要和积极的作用,并大大减低了SCD的发生率自19813年,1-m懈ki等为一位反复发作室速(室颤)和阿斯综合征患者植入第1台1CD以来,其技术和工艺不断改进更新,功能日臻完善,目前广泛采用的1CD为第3代非开胸经静脉植入系统,具有体积小,重量轻,功能多,容易植入和使用寺命长的优点,兼备抗心动过速起搏,低能量电转复,高能量电除颤和除颤后抗一动迂缓支持起搏功能一内电极导线为一根植入右室的电极导线,具有感知,起搏,察觉室速及室颤和除颤功能,特别是经静脉导线的应

4、用,使患者免于开胸手术,植入ICD近似植入起搏器那样绮便1997年4月结束的一个大规模多中心前瞻性研究,即抗心律失常药物与1CD对比试验(Arm)J,令人信服地证实,1CD治疗十分有效和耐受良好,与防治恶性室性心律失常有肯定作用的药物,主要是胺碘酮或索他洛尔止较,能显着地降低scD和心脏稿的总死亡率,在3a随访期内,CD使罹惠恶性室性快速心律失常的高危心脏痛患者的总死亡率降低了30%以上.迄夸垒世界接受ICI)治打的患者总数已逾10万人,led挽救了众多患者的生命.有鉴于此,美国心血管病学会(ACe)和美国心脏据协会(aliA)于1998年4月对1991年制定的ICD治疗适应证指南,作了实质性

5、的重大改变和彻底修订4,5j,修l芷后的新指南对危l醴生命的室性心律失常治疗策略中,ICD治疗由过去药物和其他治疗失败后的最后治疗措施,改变为首选治疗方法,这是堪称cA和scI)防治对策上具有里程碑意叉的划时代进展,对临床实践有着普通的指争意叉,中华医学会心电生理和起搏分会已建议在临床上应用这小指南,俾益惠者l.我国开展1CD治疗工作起步较晚,白19q4年3月国内开始使用经静脉1CD以幕,至1997年12月底,共有盟家医院注册登记给43例恶性室性心律失常患昔使用了Ic省内南方医院,深圳孙逸仙心血管医院,中山医大学附属第一,二医院近年来也为多例惠者埋置了1CD.标志着他们为积极防治SCD做出了可

6、贵的探索但是,由于ICD价格昂责,对医师的专业知识,技术水平和对医院的设备条件都要求很高,需要严格掌握适应证.现时国内倡导的主要适应证仅限于曾发生过恶性心律失常所致s(:D的生还者;反复发作伴血液动力学改变的持续性室速,且抗心律失常药物较难控制或不能耐受药劫青结合省内的岳际情况,作者认为现今ICD埋置只宜先在具备条件的大医院开展,施术医师要经过严格培训,井颁不断提高和改进植入技术.对中小型医院而言,尚不能普远椎广压用,当务之急是普及和提高有关ICD的基本知识和对适应证的认识.以资医生在临床工作中能识别哪些惠者可自ICD获益,哪些患者不宜选I耳jICD治行虽然有一些医院暂时不能开展这项工作,但可

7、适时转送其他有条件的医院,使患者能够得到而不致遗憾地失去有技的宝贵治疗机会一相信随着CD的进一步更新改进和工艺材料的成拳降低,以及人们收入和生活水平的El益提高,医疗保障制度的深化完善,ICD的使用范围将不断扩大,并造福于更多的患者需指出的是特发性室连,用射频消融效果好,一般不影响血流动力学,预后较佳.不宜选拉ICD治疗.再则对心律失常和基础心脏病的防治要从整体和全面来权衡和考虑,绝不能因为开展诸如ICD这类非药物治疗t而忽视药物治疗的重要作_电当前药物治疗措施在我国,我省仍然应是基本和主要的手段.实际上有些患者即使植入了CD或起搏器仍需配音药物台疗一与此同时,积极治疗基本心脏病变,努力防治并

8、发症,加强较可靠,目前应用较多,但此法需特殊的设备和相当的技术,费时费事,常常不能应急,基层及野外环境也无力应用,再则某些病例对IECP尚属禁忌,如三史辩置换术后,急性心内膜起z噩严重的凝血障碍.另外不客忽视的是DTECP的心内膜电板尚有触发室速和室颤的潜在危险,尤其是新近发生急性心肌梗死的病人.经胸壁穿刺心内膜起搏法,容易损伤心肌及冠状动脉,尚有心脏穿孔,心包积血填塞,气胸和感染之虞,实际应用甚少经食管心脏起搏.位置难以目定,且起搏效果不稳定,临床使用价值非常有限,至于经心外膜和?心肌起搏法.因需开胸,损估大,仅用于胸腔手术时的心脏意外.胸外无创性心脏起搏(ENCP)经技术改进后,以其无创,

9、简便,迅速,安奎,有效等特点,具有很太的临床实用价值,并为缓慢性心律失常所致心畦急症和(的抢救活疗开辟了新的连径ENCP的机理是将发放的脉冲电流通过皮肤,皮下组织厦肌肉传输到心脏,进行起搏.它是最早用于临床的起搏方法,缘由Zol于1952年首创并率先成功地用于抢救心脏反复停搏的病人该法作为一种重要和有效的CPR手段曾于5O年代广泛用于心脏停搏病人的救活但早年的ENCP因设备和技术落后,所需电压和电流均较高,发放的强刺激脉冲电流每致胸壁和上肢肌肉挛缩,产生剧烈疼痛,清醒病人常不能耐受,从而使这项技术的临愿应用受到限制自80年代脱来.研究者们对ENCP的设备和技术进行了诸多改进J,其中主要方面是:

10、将电极板表面积由以前的3增加至50c,这样显着减少了单位面积内的电流密度;延长脉冲电刺激时限.将脉宽由早年的2Itl3$延长至2040ra8.这两项改进显着减低了有效起搏的刺激强度,所d基奉消除了i起疼痛的剥作用另外尚对ENCP的传导介质,电极簧放位置及同步心电图记录等进行了系列改进,经用心导管检查将ENCP与TvEcP比较所作的血流动力学研究表明,两者起搏使心室收缩时所产生的左室腔内压力相似.但ENCP的心排血量却明显高于TT,CP,提示ENCP具有较之T:cP更优越的血流动力学敖应临床和实验观察尚证实,ENCP并无心肌损伤和诱发室性心律失常的危险国外文献与作者的有关临床研究亦表明”,.EN

11、CP操作简易快退,疗效可靠且无创,安全,病人耐受性良好,害作为致命性缓慢心律失常的有效救活手段,其设备和技术的进展已趋完善,ENCt的使用弥补了紧急起搏方式的不足,从而显着提高了对这类患者的惠救应急水平,无疑对防治cA和SCD有非常识扳和实际的意叉但必需指出的是,ENCP只宜作为一种过渡应急性的短时起搏技术,使用时限一般为数小时至教无,若患者荻救后仍需较长时间起搏支持,刚应考虑采用IECP技术.省内的ENCP使用尚不够广泛医生通常熟悉电击除颤,但对紧急起搏的知识和技术甚为生疏此等情现影响了对缓慢r律失常所致cA的抢救成功率.宴不客忽视/CD的临床压用目前己对防洁恶性室性心律生常所致cA和SCD

12、发挥了重要和积极的作用,但这项治疗远耒尽善尽姜,遵从循证医学(evidencebasedmedicine原别,在适一领域中的有些问题.诸如ICD的费用和效益比,患者的生活质量,对SCD的一级预防烈及继续作为二级预防的长期效果观察等,尚需多项大规模前瞻性随机试验来广东匿学1999年第20卷第1期?3甄审和评估,正如ACC(AHA)的新指南中所提到的,23a后)的适应证可耽还需根据上述试验结论再次修,作者认为在现有的知识和技术备件下,逐渐积累和总结我国ICO的治经验教毒f;,井制定出适合我国的ICD适应证与禁忌证以及植八术操作规范势在础行,再则.创造条件,组我国自己的fj事中心临床试验或同时参与国

13、际的大规模多中心试验,都将使我国在这一前沿领域的研究上与国际接班一真诚希望我国和我省开展ICY)的医务工作者,百尺竿头,更进一步,努力追赶国际先进的ICY)研制和使用技斗己,为进一步防治(和SCD作出新的贡献:4参考文献1:everE.HatmrR.Van(却eIledalR衄dj4tudyIfhrtpl,tabledeJibrillat.rfirs+ehlficethapylvenficmalslrateKvinp柚,udendesth魄Cu(m.1995,91:2l952MimskiM,ReidPP.Mo哪MM.ela1%mfinaticmofmalim.ltventricul血animp

14、lantable.,mtc.razaicdeflbfi1niinhumanbeinNf1JMed.1980.303:3223TheA门j虮】y山mV自tm#amableDefibnllalt+(AVID)Im,esfigatfA阳anfiarrrhyfiurcdrugthertgyMth岫瑚edeflbn1alcinp苣一tientsttstmcltaledfi,anfatalcar让EnglJMed.1997,.337:15754c他日哪踊.0州Il1Mn,ConiBA.elal121-N-104-11.4wc/AItA1d¨.呻Ianimd伽1l诮itaianthehelminv

15、emriettlarstandstillbyxtemaldcsbIrnd【E1JMed.1952.247;7689ZollRt;.ZellPM.刚叫l,xlernalmrainvivedeclric1htCntCareMdI.1981.9:39310NiemamjrlRIH,1Pl(盯Dlet.Extelcardiactmclng:clmranvehed阴cl-adyiwubclmenfiorud即一docardlal”.PACE.1984,7:23011.MtaraG,TocanoS.Biann.d.caacingbwlyliaPACE.1993.13:203812彭健胸外无剖性心脏起搏的临

16、麻应用与疗教观寮巾匿宴用科尔忐.1997.17l81肾紫癜症6例诊治体会金大社粱明华何妁康茂名农垦医院外一辩(5252(10)肾紫癜症临床报道较步,因病理改变缺乏特征性,属较难诊断的肾性特发性血尿.我院I989年3月一1997年9,El收治6例,现报道如下1临床资料率组6例,男4例,女2l倒,年龄3851岁.左肾5例,右肾I例,病程520d所有病例均有全程肉眼血屎伴血块,其中腰痛5例.排屎困难,屎潴留3例,无其他自党症状查体所有病例患肾区均有叩痛.实验室植查,lib60Jg/L,血小板(100300)×Iff/L;出血时间I一2min,凝血时间23min.凝血酶原时间l2一I4s:血N3663nmot”L,屎检红细胞均满视野.所有病例均经B超检查,提示:肾轮廓模糊疑肾炎3倒,肾占位性病变2例,肾盂肿瘤未排除血块1例膀胱镜杜所有病铡均觅患侧输尿管口喷血或血块一IVP椅查6例.患肾均来影乖组行患肾切豫4例.对症支持等保守治疗2例,均血尿停止,痊愈出院随访6十月5a无复发,2讨论肾性紫癜病因至今尚束完全明r,有报道与过敏有蓑,临床上将其归为肾性特发性血尿.确诊有赖于手术探盎技