老年终末期肾衰竭患者血液透析

1、老年终末期肾衰竭患者血液透析老年终末期肾衰竭患者血液透析Hemodialysis in Elderly ESRD Patients 老年老年ESRD患者逐渐增多患者逐渐增多v延缓延缓CKD进展的措施进展的措施vCVD等并发症和合并症的治疗等并发症和合并症的治疗老年老年ESRD患者是否需要患者是否需要RRT?老年老年ESRD患者是否需要患者是否需要RRT?老年老年ESRD患者是否需要患者是否需要RRT?老年老年ESRD患者是否需要患者是否需要RRT?老年老年ESRD患者是否需要患者是否需要RRT?老年老年ESRD患者：患者：HD OR PD?老年血液透析患者老年血液透析患者 v首次血液透析时年龄

2、超过首次血液透析时年龄超过65周岁的终末周岁的终末期肾衰竭患者期肾衰竭患者v长期维持性血液透析患者，年龄已超过长期维持性血液透析患者，年龄已超过65周岁，仍然在进行血液透析治疗周岁，仍然在进行血液透析治疗 血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化0 05 5101015152020252530303535404045455050日本日本 美国美国 欧洲欧洲65周岁65周岁75周岁75周岁我院血液净化中心首我院血液净化中心首次进行次进行HD时年龄超时年龄超过过65周岁的周岁的ESRD患患者占同期血液透析患者占同期血液透析患者的者

3、的52%美国、日本和欧洲资美国、日本和欧洲资料表明料表明,1989年年MHD患者中老年人占患者中老年人占30%,目前老年人已占总数目前老年人已占总数的的50% 老年老年ESRD病因病因 v糖尿病肾病糖尿病肾病v高血压肾病高血压肾病v梗阻性肾病梗阻性肾病v肾小球肾炎肾小球肾炎v多囊肾多囊肾 老年老年ESRD病因病因老年血液透析患者特点老年血液透析患者特点 老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性血液透析时机血液透析时机v

4、根据血肌酐水平选择血液透析时机根据血肌酐水平选择血液透析时机对老年对老年ESRD患者并不合适患者并不合适v依据依据C-G公式，公式，MDRD或或MDRD简简化公式计算化公式计算Ccr或或GFR，核素测定核素测定GFR选择开始血液透析时机选择开始血液透析时机血液透析时机血液透析时机血液透析时机血液透析时机老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性血管通路选择血管通路选择 血管通路选择血管通路选择v人造血管植入，如血流量过大

5、，可诱发人造血管植入，如血流量过大，可诱发/ /加重加重心力衰竭心力衰竭 v无证据表明自体动静脉内瘘、长期留置导管无证据表明自体动静脉内瘘、长期留置导管对心血管功能有影响对心血管功能有影响 v临床上碰到自体动静脉内瘘、腹透置管术后临床上碰到自体动静脉内瘘、腹透置管术后多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择血管通路选择老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并

6、症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性抗凝方法选择抗凝方法选择老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性 透析过程中低血压透析过程中低血压v老年老年ESRD患者血液透析患者血液透析过程中过程中低血压发生率低血压发生率20%30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者v发生原因发生原因血浆再充盈率低：血浆再充盈率低：透析过程中，血容量维持有懒于组透析过程中，血容量维持有懒于组织

7、间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈织间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低率低干体重设置不当，过多超滤脱水干体重设置不当，过多超滤脱水超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单位时间液体清除率位时间液体清除率，液体再充盈不能适应，液体再充盈不能适应低蛋白水平低蛋白水平透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压透析过程中低血压透析过程中低血压老年人外周血管阻力改变敏感老年人外周血管阻力改变敏感醋酸盐透析液扩张血管醋酸盐透析液扩张血管透析液温度改变：较高温度，使血管扩张透析液温度改变：较高温度，

8、使血管扩张.透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力老年人自主神经病变：不易维持血压老年人自主神经病变：不易维持血压.心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不能通过心肌收缩力来维持心博量能通过心肌收缩力来维持心博量v处理处理客观方法确定干体重客观方法确定干体重超滤要适当，一般血容量下降不超过超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15%避免使用低钠透析液避免使用低钠透析液避免使用醋酸盐透析液避免使用醋酸盐透析液透析中发生进食有关低血压者不要进食透析中发生进食有关低血压者不要进食低温透析，可减少低血压发生低温透析，可

9、减少低血压发生血液滤过，适应心血管不稳定者血液滤过，适应心血管不稳定者屡发低血压可给于屡发低血压可给于NO抑制剂抑制剂(Methylene blue)老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性 猝猝 死死!vDialysis patients are at high risk for all cause deathvDialysis patients have a 10 to 20 times greater incid

10、ence of cardiac-related death compared to the general populationv65% of cardiac deaths are due to cardiac arrest,cause unknown,and arrhythmia猝猝 死死!vIschemic heart diseasevAbnormalities in myocardial ultra-structure &functionvHypertensionvLeft ventricular hypertrophyvCardiomegalyvElectrolyte shif

11、ts in HD patients(potassium fluxes)vCardiac Death Rates(per 1000 pt-yr) for Period Prevalent HD Patients by Age GroupsSudden Cardiac Death Distribution by Age Group0 00.050.050.10.10.150.150.20.20.250.250.30.30.350.350-190-1920-4420-4445-6445-6465-7465-7475750.08%6.80%33.50%28.50%31.10%Sudden cardia

12、c death (N=35433) 老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性 合并症合并症 合并症合并症0 0101020203030404050506060707080809090CADHBPCMLVHTumor美国美国日本日本欧洲欧洲合并症合并症老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v

13、生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性生存率生存率vESRD患者经患者经MHD治疗治疗, 存活时间仍明显低存活时间仍明显低于普通人群于普通人群v40岁开始透析者岁开始透析者, 预计平均尚能存活预计平均尚能存活9.3年年, 59岁开始透析者只有岁开始透析者只有4.3年年, 而同龄普通人则而同龄普通人则分别为分别为37.4 年和年和20.4年年v两个群体存活时间的差异随年龄增加而增大两个群体存活时间的差异随年龄增加而增大670 例透析患者的长期存活情况例透析患者的长期存活情况 0 0101020203030404050506060血液透析患者五年存活率血液透析患者五年存活率6569(n=1

14、05)7074(n=89)7579(n=89)8084(n=57) 85(n=25)5955444030生存率生存率生存率生存率生存率生存率生存率生存率老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性营营 养养v营养是影响透析患者预后的重要因素营养是影响透析患者预后的重要因素 v营养不良、低蛋白血症的患者营养不良、低蛋白血症的患者, , 并发症和死亡的并发症和死亡的危险性增加危险性增加 v血浆白蛋白水平是评价营养状况的重要指标

15、血浆白蛋白水平是评价营养状况的重要指标 v老年人营养不良的发生率高于青年人老年人营养不良的发生率高于青年人 v长期存活的老年患者长期存活的老年患者, , 无论是血浆白蛋白、胆固无论是血浆白蛋白、胆固醇水平醇水平, , 还是作为蛋白质摄入量标志的蛋白分解还是作为蛋白质摄入量标志的蛋白分解率率( (PCR) ,PCR) ,均处于较高水平均处于较高水平 老年血液透析老年血液透析v血液透析时机血液透析时机 v血管通路选择血管通路选择 v抗凝方法选择抗凝方法选择 v透析过程中低血压透析过程中低血压v猝死猝死 v合并症合并症 v生存率生存率v营养营养 v透析充分性透析充分性透析充分性透析充分性v透析剂量与

16、并发症和死亡率之间的关系非常明显透析剂量与并发症和死亡率之间的关系非常明显 v因为老年血液透析患者的尿素氮和蛋白分解率低，因为老年血液透析患者的尿素氮和蛋白分解率低，透析剂量可以小一些：透析剂量可以小一些：错误错误v老年血液透析患者经常因意外情况而中止透析老年血液透析患者经常因意外情况而中止透析, , 实际透析剂量与预定剂量不符实际透析剂量与预定剂量不符v老年血液透析患者透析剂量也应该由老年血液透析患者透析剂量也应该由KT/V或尿素或尿素下降率来决定下降率来决定, , 应与青年透析者相当应与青年透析者相当 透析充分性透析充分性透析充分性透析充分性Modena 透析透析中心老年患者的透析处方比较中心老年患者的透析处方比较 存活存活 5 年年 存活存活 10 年年例数例数(n) 161 32平均透析器膜面积平均透析器膜面积(m2) 1.2 1.3高通量透析器使用数高通量透析器使用数(n) 15(9.3% ) 7 (21.8% )平均血流量平均血流量(ml/min) 280(180360) 300 (250380)平均每次透析时间平均每次透析时间(min) 220(180 270) 230 (210 270)透析透析2 次次/周周 11 (6.8% ) 透析透析3 次次/周周 142 (88.2% ) 30 (93.7% )透析透析4 次次/