桥本甲状腺炎(临床医师继续教育讲座)（课堂PPT）

1、http:/ Thyroiditis郑州大学第一附属医院内分泌科孙良阁.内容提要内容提要一、概述二、诊断思路三、治疗措施四、预后五、最新进展和展望.什么是甲状腺炎？(Thyroiditis)n指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎性病理改变而导致的一系列临床病症急性甲状腺炎慢性甲状腺炎n 细菌性n 病毒性n 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（HT） 慢性萎缩性甲状腺炎(atrophic (atrophic thyroiditisthyroiditis) ) n 慢浸纤性(Riedel Thyroiditis) n 产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis)亚急性甲状腺

2、炎n 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚甲炎，de Quervein thyrioditis)n 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎painless，寂静性-silent）其他甲状腺炎 放射、药物放射、药物(胺碘酮，干扰素胺碘酮，干扰素-a)、外伤、结、外伤、结核、梅毒、真菌、布氏杆菌、寄生虫、结节病、核、梅毒、真菌、布氏杆菌、寄生虫、结节病、淀粉样变等淀粉样变等桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎（Hashmoto ThyroiditisHashmoto Thyroiditis）.Dr. Hakaru Hashimoto (1881-1934). Japanese surgeon.19121912年首次报

3、告年首次报告4 4例患者例患者.n1.Hahsimoto H (1912) Zur Kenntniss der lymphomatsen Vernderung der Shilddrse (Struma lymphomatosa). Arch Llin Chir 97:219248 n2.Simmonds M (1913) ber lympnatische Herde in der Schilddrsse. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 211:7389 n3.Heineke (1914) Die chronische Thyreoiditis. Dtsc

4、h Z Chir 129:189220n 4.Reist A (1922) ber chronische Thyreoiditis. Frankf Z Pathol 28:141200 .日本甲状腺协会的LOGO.概述概述n日本学者Hashimoto于1912年首先报道n又名：桥本病(Struma lymphomatosa ) Hashimoto disease 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎之一 Chronic autoimmune thyroiditis 什么是桥本甲状腺炎？什么是桥本甲状腺炎？.桥本甲状腺炎桥本甲

5、状腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis atrophic thyroiditis 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎painless thyroiditis painless thyroiditis 产后甲状腺炎产后甲状腺炎postpartum thyroiditis postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditisautoimmune thyroiditis AITDAITD自身免疫性甲状腺炎包括哪

6、些？.桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic lymphocytic thyroiditis chronic lymphocytic thyroiditis 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎painless thyroiditis painless thyroiditis 产后甲状腺炎产后甲状腺炎postpartum thyroiditis postpart

7、um thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditisautoimmune thyroiditis AITDAITD自身免疫性甲状腺炎包括哪些？.桥本甲状腺炎的概念桥本甲状腺炎的概念n自身免疫性甲状腺炎的一个类型n由遗传及免疫因素所致n表现为甲状腺肿大n甲状腺功能减退或正常n甲状腺出现增生淋巴细胞浸润及生发中心出现n可有细胞增生n血中出现甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab)和微粒体抗体（TPO Ab).流行病学流行病学nHT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增n女性多见，女性：男性 9-10：1（1520倍）n好发于30-50岁，产后、儿童n流

8、行率：23%（国外），0.4-1.5%（中国）n发病率：0.8/1000(男),3.5/1000(女)。150/100 000（美国）0-0.5%（中国）n高碘地区发病率增高n占甲状腺疾病的20-25%n以上数字按甲减计，若亚临床计，女性可达1/301/10,且年龄越大，发病率越高Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.病因和发病机制病因和发病机制n遗传因素：HLA 欧美(DR3,4,B8),日本

9、(B35)n环境因素：n高碘(Tg碘化抗原效力增强T细胞增殖）n感染(Yersinia)n自身免疫因素：辅助T细胞1型免疫(Th1) TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗体依赖性细抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用）胞介导的细胞毒作用）Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.中华内分泌学分会继续教育项目.13TSH-RTSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbT G IHCGT

10、3,T4T3,T4生理效应生理效应TSHTSH受体配体受体配体病理作用病理作用TSHTSH受体与甲状腺功能受体与甲状腺功能TSBAb桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎中华内分泌学分会继续教育项目.14Normal thyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis* - Hypothyroidism* initially: goiter w/ inflammationTSAbGraves diseasevvvHyperthyroidismAUTOIMMUNE THYROID DISEASE(AITD)Normal thyroidglandTSH.TPO-Ab与

11、甲状腺滤泡TPOTPOTPO-AbTPO-Ab+细胞毒作用细胞毒作用NKNK细胞细胞ADCCADCC.细胞凋亡与HTTPOAb TPO特异性特异性T细胞细胞淋巴因子淋巴因子(？).病理病理 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞 .Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.

12、.内容提要内容提要一、概述一、概述二、诊断思路二、诊断思路三、治疗措施三、治疗措施四、预后四、预后五、最新进展和展望五、最新进展和展望.内容提要内容提要.诊断思路诊断思路n临床特点临床特点n实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查 n诊断流程及诊断标准诊断流程及诊断标准 n鉴别诊断鉴别诊断 .临床特点临床特点n发病隐匿，早期无特殊表现发病隐匿，早期无特殊表现n颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等n甲状腺弥漫性、无痛性轻、中度肿大，质硬甲状腺弥漫性、无痛性轻、中度肿大，质硬n不对称，不光滑，有结节不对称，不光滑，有结节n甲状腺功能异常的表现：甲状腺功能异常的表

13、现： 甲亢：心慌、出汗等（一过性甲亢或合并甲亢：心慌、出汗等（一过性甲亢或合并Graves Graves 病）病） 甲减：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等甲减：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等n特殊表现：桥本脑病、不孕等特殊表现：桥本脑病、不孕等n合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等.甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进.Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same

14、height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. .实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查n甲状腺功能：甲状腺功能：20%甲减，甲减，5%甲亢，余可正甲亢，余可正常常n自身抗体：自身抗体： TPoAb， TgAbn甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，甲

15、状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变， 回声减低、不均回声减低、不均n核素扫描：不作为诊断常规核素扫描：不作为诊断常规nFNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变, 背背景较多淋巴细胞景较多淋巴细胞.实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查nTRIU：可低于正常也可高于正常：可低于正常也可高于正常,多数病人多数病人在正常水平在正常水平 n过氯酸钾排泌试验：过氯酸钾排泌试验：60患者阳性患者阳性.Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis,

16、the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. . Lymphocytes and Plasma

17、cells.Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are ref

18、erred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. .Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gla

19、nd involved with Hashimotos thyroiditis (right). .诊断流程及诊断标准诊断流程及诊断标准 n典型的典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊病例容易漏诊或误诊nFisher于于1975年提出年提出5项指标诊断方案项指标诊断方案甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大,质坚韧质坚韧,表面不平或有结节表面不平或有结节TGAb或或TPOAb阳性阳性TSH 升高升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性过氯酸钾排泌试验阳性5 项中有项中有2 项者可拟诊为项者可拟诊为HT ,具有具有4

20、 项者可确诊项者可确诊.诊断标准诊断标准n甲状腺肿大甲状腺肿大+TPOAb+TRAb升高，诊断可升高，诊断可成立成立n甲状腺无肿大，抗体升高甲状腺无肿大，抗体升高+甲减，萎缩性甲甲减，萎缩性甲状腺炎状腺炎.甲亢表现甲亢表现甲状腺肿大甲状腺肿大甲减表现甲减表现和或和或和或和或甲状腺功能甲状腺功能TPoAbTPoAb，TgAbTgAb甲状腺超声甲状腺超声或或ECTECT临床诊断临床诊断HTHTFNABFNAB确诊确诊HTHT临床表现典型，抗体临床表现典型，抗体升高升高临床表现不典型，抗体显著升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩甲减伴甲状腺萎缩临床诊断临床诊断ATATFNABFNAB确诊

21、确诊ATAT诊断流程诊断流程.鉴别诊断鉴别诊断nRiedel 甲状腺炎甲状腺炎nGraves病病n甲状腺癌甲状腺癌n甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺恶性淋巴瘤n无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎.Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. .甲状腺炎鉴别诊断特征HTPL产后甲状腺炎PL散发性甲状腺炎亚甲炎化脓性Riedel年龄高峰3050Child-bearing age30402060儿童，20403060性别（F：M）9:12:15:11:14:1病因自免自免自免NO感染NO病理L,L

22、C,FL,FL,F巨噬细胞,肉芽肿脓肿形成致密纤维组织甲状腺功能HypoHyper,HypoHyper,HypoHyper,HypoNormalNormalTPO-Ab增高增高增高Normal Normal 可升高ESRNormal NormalNormal增高增高Normal TRIU不定5%5%5%Normal Normal或降低.病理鉴别病理鉴别正常甲状腺正常甲状腺桥本病桥本病亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎单纯甲状腺肿单纯甲状腺肿.内容提要内容提要一、概述一、概述二、诊断思路二、诊断思路三、治疗措施三、治疗措施四、预后四、预后五、最新进展和展望五、最新进展和展望.内容提要内容提要.治疗原则

23、治疗原则目前尚无法根治目前尚无法根治纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗制剂治疗可减轻甲状腺肿可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用如有甲减者，则需采用TH替代治疗替代治疗 一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫.治疗方法治疗方法n

24、限制碘摄入量在安全范围（尿碘限制碘摄入量在安全范围（尿碘100200ug),可能阻止进展可能阻止进展n左甲状腺素的应用：可减轻甲状腺肿，但左甲状腺素的应用：可减轻甲状腺肿，但无阻病情发展的证据无阻病情发展的证据n甲减必用甲减必用n甲肿用甲肿用n无甲减？无甲减？.治疗方法治疗方法合并亚临床甲减者合并亚临床甲减者 （T3、T4正常，正常，TSH升升高高nTSH在两倍以上需要治疗在两倍以上需要治疗nTSH在两倍以内，评估危险因素在两倍以内，评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗应接受治疗JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. .治疗方法治疗方法n糖皮质激素：甲状腺迅速增大、伴疼痛有糖皮质激素：甲状腺迅速增大、伴疼痛有压迫症状时使用。强的松压迫症状时使用。强的松mg/dayn压迫症状明显，药物效果不佳，可手术治压迫症状明显，药物效果不佳，可手术治疗。但术后多数发生甲减疗。但术后多数发生甲减.内科治疗内科治疗合并甲亢合并甲亢 n一般不主张抗甲亢药物治疗一般不主张抗甲亢药物治疗n若用，小剂量、短程、密切复查甲功若用