静脉营养原则与应用

1、.静脉营养: 原则与应用一、历史与进展：20 世纪60 年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（ TissuespecificNutrent ） 、代谢调理 (MetabolicIntervention)、氨基酸药理学 (Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990 年成立中华外科学营养支持学组， 组长黎介寿。 历史的经验值得注意：肠外营养起步时， 由于对输入的热量、蛋白质、 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果

2、不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN) 的准则：1、TPN 作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57 天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN 对治疗有益： 大手术： 710 天内不能从胃

3、肠道获得足够营养。 中等度应激：710 天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57 天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710 天予TPN。 在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24 周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、 应用 TPN价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10 天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。. 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN 不宜应用： 胃肠功能正常 估计 TPN少于 5 天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后

4、提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢：1、葡萄糖： 体内主要的供能物质，1 克相当于产生4Kcal 热量。 正常人肝糖元100 克，肌糖元 150400 克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24 小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min 。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 克相当于产生9Kcal 热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。 1 克氮相当于产生 4Kcal 热量， 1 克氮相当于 30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡2530Kcal/kgd，氮 0.120.2g ； NPC/N=150Kcal/kg (6

5、27KJ/1g)。四、营养状态的评估：1、 静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（ TSF）但与同年龄理想值相比较： 3540%重度 (Depletion) ； 2534%中度； 24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男： 12.5mm ；女： 16.5mm 。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/ 高度指数。 脏器蛋白质：a、血蛋白质： 1/3 在血管， 2/3 在脏器。每日合成 / 分解 15 克，半衰期 20 天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8 天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细

6、胞总数（TLC） =白细胞计数×淋巴细胞百分比2、 动态营养平定：氮平衡 =摄入量排出量（尿素氮g/d+4g ）.3、 简易营养评定法：参数轻度中度重度体重血白蛋白g/lTCL( ×106/l)下降10%20%3035 1200 下降20%40%21308001200下降 40% 21 800五、能量消耗的推算：1、 Harris Beredict公式男： BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A女： BEE=65.51+9.563W+1.85H 4.676A*BBE：基础能量消耗W：体重 Kg H：身高 cm A：年龄。校正系数因素增加量体温升高1（

7、 37起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12% +1030% +1030%+1030% +50150% +20%2、 体重法：BBE=2530Kcal/kg d×W3、 每日营养底物的配比葡萄糖量 =NPC×50%÷4脂肪供量 = NPC×50%÷9氮供 =0.160.26g/kg d热/ 氮 =100150Kcal/1g胰岛素量 =葡萄糖量4÷5维生素：水乐维他24 支维他利匹特1 支微量元素：安达美1 支电解质： 10%氯化钾 4070ml氯化钠 812 支液体总量 =5060ml/kg d ×W六、营养液的配制技术（

8、三升袋）1、 洁净台启动20 分钟后使用；.2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的营养液置4冰箱保存；4、 营养液的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34 时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl 与 Na影响营养液的 PH值 维生素大多不稳定，维生素 B 在氨基酸中能分解维生素 K1，而维生素 K1 遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24 小时匀速输入。肠外营养常采用的配方（氨基酸- 葡萄糖 - 脂肪系统）（ 1）能量的需要量：成人需要1

9、300-1500kcal/d 。（ 2）能量来源：补充脂肪 50-100g/d （占热量 30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。1）成人的每天一般基质供应量：氮入量（ nitrogen）0.10-0.15g/kg热卡量96-134kJ/kg（ 24-32kcal ） /kg热量比（ kcal ）脂肪：糖 =1： 1 或 3： 7氮（ N）：钾（ K）1g ：（ 5-10 ） mmol钠（ Na）50-100mmol2）水和电解质的基础需要量：水的入量： 2000-2500ml/d （1kcal热量 /kg.d ，给水 1-1.5ml ）。尿量： 1000-1500ml/d 。电

10、解质：钠 100-126mmol，钾 60-80mmol，镁 7.5-12.5mmol ，钙 5-10mmol，磷酸盐 10mmol。每日维生素需要量：VitA25000IUVitB115mgVitB25-10mgVitB66mg.泛酸20mgVitB120-15 微克叶酸2.5mgVitC500mgVitD100IUVitE5mgVitK410mg每日微量元素需要量：铜0.3mg碘0.12mg锌2.9mg锰0.7mg铬0.02mg硒0.118mg铁1.0mg三升袋的配法1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d2、脂肪： Energy*50%（ 1/3-1/2，常规不超过1/2 ）1g 脂

11、肪对应9Kcal 热量，临床一般按1g 脂肪对应10Kcal 热量计算。3、糖： Energy*50%（总热量 - 脂肪能量）1g 糖对应 4Kcal 热量4、 Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病 AA蛋白： 0.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）：总能量 =1： 150-200蛋白（ g） =氨基酸（ g）*6.255、 Na： 5-9g/d高血压病人减量6、 K：15%KCl 一般 10ml 为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支） /d，低钾时酌情多补。7、 Vit ：水乐维他（ VitB和 C） 10ml一支

12、 /d维他利匹特（VitA 、 D、E、 K） 10ml 一支 /d.8、 Mg： 25%MgSO4 10ml/d9、 Ca： 20%CaCl2 10ml/d或 10%糖钙 10ml/d10、 P：格列福斯10ml11、微量元素：安达美（不含Mg） 10ml12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中13、止血：术后给一次（非常规应用）立止血 1KU im/iv止血芳酸 +止雪敏 im/iv巴曲亭 1U im1U入壶14、抑酸：高舒达（ H2-receptor blocker） 20ml立止血 1KU im/iv止血芳酸 +止雪敏 im/iv巴曲亭 1U im

13、1U 入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker） 20ml15、治恶心呕吐：预防枢丹 8mg治疗胃复安 10mg16、中和量RI ：非 DM患者为 1： 5-6， DM 患者为 1： 417、 RI 泵：除中和量RI ，再 0.44*实际体重。 RI 泵主要模拟人体生理量。1、配置室要求：应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1 次 /日。每日紫外线消毒2 次 / 日，每次 30 分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2 次。2、营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋

14、，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。*作人员洗手戴无菌手套进行* 作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V- 佳林加入凡命中；维他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。 在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。3、营养液的输入方法：均速持续输入。.4、注意事项：4.1营养液中不要加入其他药物。4.2 营养液应现配现用，应于 24 小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（ 1520 摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为 4 摄氏度保存。4.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，

15、 以免发生沉淀。 加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。4.4配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。4.5营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。5、监测与护理：5.1严密监测。严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌 * 作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。准确记录 24 小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压

16、波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。5.2导管的护理：做好宣教工作， 减轻病人及家属的顾虑。 耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。穿刺伤口每天消毒更换敷料 1 次，观察局部有无红肿， 分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管， 连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝