生殖系统、乳腺疾病

1、.生殖系统、乳腺疾病生殖系统、乳腺疾病Diseases of reproductive system.本章主要内容本章主要内容n子宫颈疾病子宫颈疾病n慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎n子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变n子宫颈癌子宫颈癌n子宫体疾病子宫体疾病n子宫内膜增生症子宫内膜增生症n子宫内膜癌子宫内膜癌l滋养层细胞疾病滋养层细胞疾病l葡萄胎葡萄胎l侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎l绒毛膜癌绒毛膜癌l胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤l乳腺疾病乳腺疾病l乳腺增生性病变乳腺增生性病变l乳腺癌乳腺癌.第一节第一节 子宫颈疾病子宫颈疾病n慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎n子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变n子宫颈癌子

2、宫颈癌.一、一、 chronic cervicitisn年龄：育龄期妇女年龄：育龄期妇女n病因及诱发因素病因及诱发因素n病原微生物病原微生物n分娩裂伤分娩裂伤n临床：临床：白带增多白带增多、腰骶部疼痛、腰骶部疼痛.grosslyn子宫颈糜烂子宫颈糜烂 n子宫颈息肉子宫颈息肉n 纳博特囊肿纳博特囊肿(Nabothian） Cyst） 真性糜烂真性糜烂假性糜烂，平滑或粗糙颗粒样假性糜烂，平滑或粗糙颗粒样.糜烂修复.上皮+肉芽.纳囊.Nabothian cyst.二、子宫颈上皮内瘤变（二、子宫颈上皮内瘤变（CIN） Cervical intraepithelial neoplasian非典型增生非典

3、型增生+原位癌原位癌nCIN 级非典型增生级非典型增生nCIN级非典型增生级非典型增生nCIN 非典型增生或原位癌非典型增生或原位癌低级别低级别高级别高级别. 正常 CIN级级 CIN 级级 CIN 级级.Carcinoma in situn定义定义：异型细胞，累及全层，：异型细胞，累及全层， 未突破基底膜未突破基底膜n原位癌累及腺体：原位癌累及腺体： 癌细胞累及腺体但并未突破基底膜，癌细胞累及腺体但并未突破基底膜，仍属于原位癌仍属于原位癌.三、三、cervical carcinoman发病率：发病率：n地区：中部山区、高原，农村高于城市地区：中部山区、高原，农村高于城市n年龄：年龄：40-6

4、0岁岁.李媛媛，梅艳芳.病因病因n生活水平与卫生习惯生活水平与卫生习惯n宫颈裂伤、多产宫颈裂伤、多产n病毒病毒（HPV16、18型型、单纯疱疹、单纯疱疹V、巨细胞、巨细胞V）n衣原体衣原体n年轻患者与性行为过早、混乱及性病有关年轻患者与性行为过早、混乱及性病有关n吸烟、免疫缺陷等吸烟、免疫缺陷等.grosslyn宫颈癌宫颈癌好发部位好发部位： 子宫颈鳞柱上皮子宫颈鳞柱上皮 交界带（移行带）交界带（移行带）.大体分型大体分型n糜烂型糜烂型 早期早期n外生菜花型外生菜花型n内生浸润型内生浸润型 中晚期中晚期 浸润癌浸润癌 n溃疡型溃疡型n早期浸润癌早期浸润癌 （浸润深度（浸润深度5mm）原位癌原位

5、癌早期浸润癌早期浸润癌.糜烂型糜烂型n早期浸润癌早期浸润癌 （浸润深度（浸润深度 正常体重正常体重23kg 风险增加风险增加10倍倍n未生育妇女及不孕症未生育妇女及不孕症n糖尿病糖尿病n吸烟吸烟n功能性卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤）功能性卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤）n长期服用雌激素长期服用雌激素n 雌激素无关雌激素无关 .子宫内膜腺癌的比较原因原因雌激素相关雌激素相关雌激素无关雌激素无关年龄年龄相对年轻，更年期相对年轻，更年期 较大，绝经后较大，绝经后基因异常基因异常PTEN突变突变P53过表达过表达发病前子发病前子宫内膜宫内膜增生增生无活动或萎缩无活动或萎缩肿瘤类型肿瘤类型子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌浆液

6、性乳头状癌浆液性乳头状癌子宫透明细胞癌子宫透明细胞癌预后预后较好较好差差.弥漫型弥漫型局灶型局灶型.Clinical & prognosisn绝经后出血或绝经期不规则出血绝经后出血或绝经期不规则出血n预后较好，临床预后较好，临床期五年生存率达期五年生存率达90%90%.子宫颈癌与子宫内膜癌比较子宫颈癌与子宫内膜癌比较子宫颈癌子宫颈癌子宫内膜癌子宫内膜癌病病 因因损伤、感染、损伤、感染、性生活紊乱等性生活紊乱等以雌激素以雌激素水平升高为主水平升高为主年年 龄龄 育龄期育龄期绝经期或绝经后绝经期或绝经后大体类型大体类型菜花型菜花型/浸润型浸润型/溃疡型溃疡型局限型、弥漫型局限型、弥漫型镜下

7、类型镜下类型 鳞癌多见鳞癌多见腺癌为主腺癌为主转转 移移 较早较早 较晚较晚预预 后后 较差较差 一般较好一般较好. 第三节第三节 滋养层细胞疾病滋养层细胞疾病gestational trophoblastic diseasesn葡萄胎葡萄胎n侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎n绒毛膜癌绒毛膜癌.复习正常绒毛结构复习正常绒毛结构.一、hydatidiform molen又称水泡状胎块又称水泡状胎块n是胎盘绒毛的一种是胎盘绒毛的一种良性病变良性病变n发病：与胚胎染色体异常有关发病：与胚胎染色体异常有关 .病变类型病变类型n完全性葡萄胎完全性葡萄胎 病灶全部为葡萄状水肿的绒毛病灶全部为葡萄状水肿的绒毛 无胚

8、胎成分及胎儿无胚胎成分及胎儿n部分性葡萄胎部分性葡萄胎 水肿的绒毛水肿的绒毛+ +胚胎或正常胎盘组织胚胎或正常胎盘组织 .grosslyn绒毛高度水肿形似葡萄状绒毛高度水肿形似葡萄状n不侵入肌层不侵入肌层 .LMn三大特点三大特点 绒毛高度水肿绒毛高度水肿绒毛间质血管明绒毛间质血管明显减少或消失显减少或消失滋养层细胞不同滋养层细胞不同程度增生程度增生.Clinicaln闭经闭经n阴道出血阴道出血n排出水泡状胎块排出水泡状胎块n子宫大于正常妊娠月份子宫大于正常妊娠月份n超声：无胚胎（完全性者）超声：无胚胎（完全性者）n血和尿血和尿 hCGhCG明显升高明显升高.治愈：治愈：80-90%80-90

9、%侵袭性葡萄胎：侵袭性葡萄胎：10%10%绒癌：绒癌：2-3%2-3%prognosis.二、二、invasive molen病变性质病变性质：交界性肿瘤交界性肿瘤 n与葡萄胎的主要区别：与葡萄胎的主要区别： 水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远处器官转移（如至侵袭子宫外或远处器官转移（如肺、脑等）肺、脑等） .肌层内见水肿的绒毛肌层内见水肿的绒毛.Clinical & prognosisn有或无葡萄胎病史有或无葡萄胎病史n阴道持续不规则流血阴道持续不规则流血nhCGhCG持续阳性持续阳性n转移灶转移灶n预后预后l反复清宫反复清宫+ +化疗多数化疗多数可

10、治愈可治愈l少数可发展为绒癌少数可发展为绒癌.三、choriocacinoman属于高度恶性肿瘤属于高度恶性肿瘤n好发年龄：好发年龄：3030岁左右青年女性常见岁左右青年女性常见n发生发生n葡萄胎葡萄胎n自然流产自然流产n正常分娩正常分娩n早产或异位妊娠早产或异位妊娠.1、grosslyn子宫增大子宫增大n宫腔内凝血块样肿宫腔内凝血块样肿物，呈紫蓝色结节物，呈紫蓝色结节 （坏死、出血明（坏死、出血明显）显）n浸润肌层浸润肌层n转移病灶转移病灶.2、LMn肿瘤细胞：大片排列肿瘤细胞：大片排列n细胞滋养层样细胞细胞滋养层样细胞n合体滋养层样细胞合体滋养层样细胞 n三无：三无：n无绒毛无绒毛n无肿瘤

11、间质无肿瘤间质n无肿瘤性血管无肿瘤性血管n出血和坏死明显出血和坏死明显.3、clinicaln局部表现：局部表现：n子宫增大子宫增大n阴道不规则流血阴道不规则流血n血、尿中血、尿中HCG持续升高持续升高 n转移症状：转移症状：n血道转移血道转移n阴道转移阴道转移30%-40%n淋巴结转移不常见淋巴结转移不常见.4. prognosisn过去以手术治疗为主，多在一年过去以手术治疗为主，多在一年内死亡内死亡n 现采用化疗，死亡率已降至现采用化疗，死亡率已降至20%20%以下，部分可以治愈（肺以下，部分可以治愈（肺转移灶均可消除）转移灶均可消除） .葡萄胎葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎绒癌绒癌肿瘤性

12、质肿瘤性质良性良性交界性交界性恶性恶性绒毛结构绒毛结构有有有有无无侵犯肌层侵犯肌层无无有有有有血道转移血道转移无无有有有有血血HCG高高更高更高更高更高预后预后良好良好良好良好较差较差. 19841984年年KurmanKurman等首先提出等首先提出 起源于起源于绒毛外中间型滋养细胞绒毛外中间型滋养细胞(intermediate trophoblast, IT) 正常正常: :胎盘部位游离的胎盘部位游离的ITIT细胞在子宫蜕膜、浅细胞在子宫蜕膜、浅肌层浸润生长，并浸润螺旋动脉，起固定胎盘肌层浸润生长，并浸润螺旋动脉，起固定胎盘作用及促进母体营养向胎儿输送作用及促进母体营养向胎儿输送 病理病理

13、: :绒毛外绒毛外ITIT细胞转化而大量增生形成细胞转化而大量增生形成PSTTPSTT.类别类别PSTTPSTT绒癌绒癌临床症状临床症状闭经及闭经及/ /或阴道出血或阴道出血阴道出血阴道出血葡萄胎史葡萄胎史5%5%50%50%血清血清hCGhCG正常或轻正常或轻- -中度升高中度升高 5000IU/L5000IU/L显著升高显著升高 20000IU/L20000IU/L细胞组成细胞组成单一的单一的ITIT细胞细胞CTCT及及STST两种细胞两种细胞肌浸润肌浸润穿插分散平滑肌穿插分散平滑肌浸润伴坏死浸润伴坏死血管浸润血管浸润明显但血管轮廓完整明显但血管轮廓完整显著显著, ,难见完整血管难见完整血

14、管出血坏死出血坏死少或局灶少或局灶显著显著核分裂相核分裂相常常 2 2个个/10 HPF/10 HPF常常 5 5个个/10HPF/10HPF超微结构超微结构核周有丰富中间丝核周有丰富中间丝, , 微绒毛稀疏微绒毛稀疏无绕核中间丝无绕核中间丝, , 微绒毛丰富微绒毛丰富免疫组化免疫组化hPLhPL中中强阳性强阳性,hCG,hCG阴性或弱阳性阴性或弱阳性hCGhCG强阳性强阳性,hPL,hPL阴性阴性预后预后多数良好多数良好多数差多数差. 第四节第四节 乳腺疾病乳腺疾病n乳腺增生性病变乳腺增生性病变n乳腺乳腺纤维囊性纤维囊性变变n非增生性纤维囊性非增生性纤维囊性变变n增生性纤维囊性变增生性纤维囊

15、性变n硬化性腺病硬化性腺病n乳腺癌乳腺癌n导管癌导管癌n浸润性导管癌浸润性导管癌n小叶癌小叶癌n浸润性小叶癌浸润性小叶癌n派吉特病派吉特病n典型髓样癌典型髓样癌.正常乳腺小叶正常乳腺小叶.一、乳腺增生性病变一、乳腺增生性病变n乳腺乳腺纤维囊性纤维囊性变变n非增生性纤维囊性变非增生性纤维囊性变n增生性纤维囊性变增生性纤维囊性变n硬化性腺病硬化性腺病.（一）（一）fibrocystic change of the breastn临床特点临床特点n25-45岁岁n乳腺内出现肿块，常为双侧，多发乳腺内出现肿块，常为双侧，多发n边界不清边界不清n可有隐痛或刺痛可有隐痛或刺痛.蓝顶囊肿蓝顶囊肿.LM非增生

16、性非增生性.囊肿上皮大汗腺化生囊肿上皮大汗腺化生.单纯增生单纯增生非典型增生旺炽性增生旺炽性增生.上皮增生程度与浸润癌的关系上皮增生程度与浸润癌的关系n轻度增生轻度增生 n旺炽性增生旺炽性增生 n非典型增生非典型增生 n原位癌原位癌 无继发浸润癌的危险无继发浸润癌的危险危险度增加危险度增加5 5倍倍危险度增加危险度增加1010倍倍.（二）（二）sclerosing adenosisn小叶内间质明小叶内间质明显增生显增生n 囊肿形成不明显囊肿形成不明显.与癌的主要区别与癌的主要区别n小叶轮廓可见小叶轮廓可见n上皮双层结构、上皮双层结构、 肌上皮存在肌上皮存在.二、二、carcinoma 0f t

17、he breastn发病情况发病情况n全世界每年发病率约有全世界每年发病率约有120万万n全世界每年有全世界每年有50万妇女死于乳腺癌万妇女死于乳腺癌n亚洲妇女发病率上升幅度最大亚洲妇女发病率上升幅度最大n我国城市中上升为第一我国城市中上升为第一.病因与发病机制病因与发病机制n种族种族n遗传遗传n乳腺增生性病变乳腺增生性病变n饮食与药物（高脂肪、高动饮食与药物（高脂肪、高动物蛋白、避孕药、丰乳药）物蛋白、避孕药、丰乳药）n孕次、哺乳孕次、哺乳n电离辐射、病毒电离辐射、病毒n精神因素精神因素.好发部位好发部位在外上象限在外上象限6060乳晕下乳晕下1212在内上象限在内上象限1212在外下象限在

18、外下象限1010在内下象限在内下象限6 6左乳腺左乳腺12345.病理类型及其特征病理类型及其特征 （组织学类型）（组织学类型）按组织发生按组织发生非浸润性癌非浸润性癌(1530%)浸润性癌浸润性癌（7085%）按有无浸润按有无浸润导管癌（导管癌（75%）小叶癌（小叶癌（25%）浸润性导管癌最常见浸润性导管癌最常见.（一）非浸润性癌（一）非浸润性癌n导管原位癌导管原位癌n小叶原位癌小叶原位癌n佩吉特病佩吉特病(paget disease).1、introductal carcinoma in situn发生于中、小导管发生于中、小导管n癌细胞局限于导管内癌细胞局限于导管内n导管基底膜完整导管基

19、底膜完整.comedocarcinomanGrosslyn大小不等大小不等n灰白至灰黄色灰白至灰黄色n质地硬质地硬n切面挤压时可见切面挤压时可见 灰黄色软膏状物溢出灰黄色软膏状物溢出.2、lobular carcinoma in situn起源于末梢导管和腺泡起源于末梢导管和腺泡n癌限于小叶内癌限于小叶内n导管或腺泡基底膜完整导管或腺泡基底膜完整.LMn癌细胞较小癌细胞较小n形态大小较一形态大小较一致致n核分裂像少见核分裂像少见n腺泡基底膜完腺泡基底膜完整整n周围无明显纤周围无明显纤维增生维增生.3、paget diseasen起源于乳头、起源于乳头、乳晕区导管乳晕区导管n癌位于导管内癌位于导

20、管内并沿导管向并沿导管向表表皮内浸润皮内浸润n肉眼见乳头、肉眼见乳头、乳晕皮肤呈乳晕皮肤呈湿湿疹样改变疹样改变.（二）浸润性癌（二）浸润性癌n浸润性导管癌浸润性导管癌n浸润性小叶癌浸润性小叶癌.1、invasive ductal carcinoman发病率发病率：占乳腺癌的：占乳腺癌的70%70%n发生：发生：由导管内癌突破基底膜发展而来由导管内癌突破基底膜发展而来n临床特点：临床特点：n无痛性肿块无痛性肿块n质硬质硬n固定（推之不动）固定（推之不动）n乳头内陷，乳旁皮肤橘皮样外观乳头内陷，乳旁皮肤橘皮样外观 乳头溢液乳头溢液.grossly.晚期表现菜花样外观菜花样外观皮肤呈橘皮样外观皮肤呈橘皮样外观.LM.单纯癌单纯癌硬癌硬癌髓样癌髓样癌.2、invasive lobular carcinoman发病率：发病率： 5%-10%5%-10%n年龄：年龄：多见于多见于老年妇女老年妇女n发生：发生：由小叶由小叶原位癌突破基原位癌突破基底膜而来底膜而来 牛眼靶结构牛眼靶结构.浸润性小叶癌浸润性小叶癌.扩散扩散n腋窝淋巴