机械通气病人肠内营养应用时机的临床对照研究

1、论 著 机械通气病人肠内营养应用时机的临床对照研究戴幼竹 , 臧芝栋(无锡市人民医院重症医学科 , 江苏无锡 214023摘要 目的 :探讨早期肠内营养 (EEN 对机械通气病人营养状态和临床疗效 的影响。 方法 :将 118例行 机械通气的重症病人随 机分为早期 EN 组 (机械通气开始后 48h 内实施 EN 和晚期 EN 组 (机械通 气开始 48h 后 实施 EN , 每组各 59例。检测机械通气开始当天和治疗 后第 7天 血清清 蛋白、 前清蛋 白、 转铁蛋白 和氮平 衡的变 化。比较两组病人机械通气时间 、 入住 IC U 时间、 住院时 间和呼 吸机相 关肺炎 (VAP 的发 生

2、率。 结果 :机械通 气第 7天 , 早期 EN 组病人前清 蛋白水平明显高于晚期 EN 组 (P <0. 05 。早 期 EN 组病人机 械通气后 恢复至正氮 平衡早于晚期 E N 组 ; 机械通气时间、 入住 ICU 时间和住院时间均 短于晚期 EN 组病人 (P <0. 05; VA P 发生率也低 于晚期 EN 组病人 (P <0. 05 。 结论 :机 械通气的病人应尽早给予 EN, 有利于病人营养状况和预后的改善 , 并且 降低 VA P 的发 生率。关键词 危重症 ; 早期肠内营养 ; 机械通气中图分类号 R 459. 3 文献 标志码 A 文章编号 1007

3、810X (2011 01 0015 03Ear l y enteral nutrition support in m echanical ventilati o n patientsDA I You zhu , ZANG Zhi dong(Departm ent of Critical CareM edicine , Wux iP eop le ' s H os p ital , Wux i 214023, J iangsu, China Abstract Objective :To explore the effect o f earl y entera l nutriti o n

4、 support on nutr itional status and cli n ica l therapeutic effect i n m echan ica l ventilation patients . M et h ods :118m echan ica l ventilation patients w ere rando m l y div i d ed i n to t w o groups :earl y en teral nutriti o n group (n =59 and late entera lnu triti o n group (n =59. The lev

5、els of ser um a l b um in , prea l b um in , transferrin and n itrogen balance w ere assessed for 7days since the onset o fm echanical ventilation. M echan ica l ventilation ti m e , I C U leng th o f stay and hosp ital length of stay and the inci d ence of ventilated assoc iated pneum on ia(VAP w e

6、re co m pared bet w een the groups . Results :The serum prea l b um in leve l and nitrogen ba lance w ere m uch higher i n early enteral nutrition group than tha t in late entera l nutrition group on the 7th day (P <0. 05. Co m pared w ith the late enteral nu triti o n group , m echanical ventila

7、ti o n ti m e , I C U length o f stay and hosp ita l leng t h of stay w as sho rter and i n cidence o fVAP w as l o w er i n early enteral nutrition group (P <0. 05. Conclusion:Early feeding can i m prove nutriti o n status and the outco m e o f m echan ica l ventilation pa tients .Key w ords C r

8、itical care ; Early enteral nutrition ; M echan ica l ventilation营养不良可导致危重症病人病死率的增加、 住 院 时 间 延 长和 住 院 费 用 增 加 , 严 重 影 响 病人 预 后 1。越来越多 的证据表明 , 只要肠道有 功能 , 就 应该主要通过肠内途径来进行营养支持 , 因为其他 途径的营养支持可导致病人并发症的增加 2-3。肠 内营养 (EN 的优点包括使营养底物得到更好的利 用 , 防止肠黏膜萎缩 , 保持肠道功能的完整性和维持 免疫功能等 4。目前 , 关于 EN 开始应用的时机仍 存有争议。为此 , 我们对机

9、械通气病人 E N 支持的 应用进行了对比研究 , 探讨 E N 的应用时机。 15肠外与肠内营养 2011年 1月 第 18卷 第 1期 Parentera l&Entera lN utriti on , V o. l 18, No . 1, January , 2011 :, , ai :l sx si .1 资料和方法1. 1 一般资料 选择 2008年 1月至 2010年 1月 我院 I CU 收治的机械通 气病人 118例 , 其中 男 73例 , 女 45例。平 均 年 龄 为 (61. 3 12. 2 岁 ,APAC H E 评分为 (20. 8 12. 3 分。剔除了机

10、械通 气开始后 48h 内脱机或死亡、 血流动力学严重紊乱 以及存在肠梗阻、 肠缺血、 严重腹胀或腹腔间室综合 征等 EN 禁忌证的病人。 118例病人随机分为两组 , 即早期 EN 组 (机械通气开始后 48h 内实施 EN 和 晚期 EN 组 (机械通气开始 48h 后实施 EN , 每组 各 59例。两 组病人的年龄、 性别、 体重、 转入原因 (脓毒症、 呼吸衰竭、 心功能衰竭和急性肾功能衰竭 等 、 APAC H E 评分等均无显著性差异 , 具有可比 性。1. 2 方法 两组病人均在积极治疗原发病、 控制感 染、 纠正水电解质和酸碱失衡的基础上 , 分别给予等 氮和等热量的营养液。

11、采用 EN 制剂能全力 (无锡 纽迪希亚公司生产 , 500m l 中含蛋白质 20g , 脂肪 19. 45g , 糖类 61. 5g , 纤维素 7. 5g , 矿物质 3. 0g , 维 生素 0. 15g , 能量 4. 2J/L。热 氮比为 131kJ 1g 。 预计能量供给参照 H arris Bened iet 公式推 算 , 根据 病人的胃潴留量和临床表现 (是否存在腹胀、 呕吐、 腹泻、 反流和误吸 判断病人对 EN 的耐受情况 , 将 能全力从半量逐渐加至全量。经鼻胃管 24h 持续 输注 , 滴速逐渐加快。经 EN 摄入不足部分可通过 PN 补充。 1. 3 观察指标 营

12、养指标 :检测病人机械通气开 始当天和治疗后第 7天血清清蛋白 (ALB、 前清蛋 白 (PA 和转铁蛋白 (TF 的变化。 氮平衡 :每天 收集病人 24h 尿、 粪和引流液 , 应用微量凯氏定氮法测定氮量。氮平衡 =入氮量 -(尿氮量 +粪氮量 +引流液氮量 。 临床指标 :观察病人机 械通气时间、 入住 I C U 时间、 住院时间和呼吸机相 关肺炎 (VAP 的发生率。 VAP 诊断标准 :机械通气超过 48h , X 线胸片显示出现新的或进行性增大的肺部浸润 性阴影 , 且同时具备下列条件之一 :肺部实变体征和 (或 肺部湿性啰音 ; 外周血白细胞 10 109/L; 体温 高于 3

13、8 ; 呼吸道脓性分泌物 ; 从分泌物中培养出 新的病原菌。 1. 4 统计学方法 数据采用 SPSS 13. 0统计软件 进行分析 , 计量资料以 s 表示 , 组间比较应用 t 检 验 , 计数资料以百分比表示 , 比较采用 2检验。 P 0. 05为差异有显著性统计学意义。 2 结 果2. 1 营养指标 两组病人机械通气当天血清 ALB 、 P A 和 TF 无显著性差异。两组病人机械通气后第 7天 , PA 水平明显增加 , 并且早期 EN 组 PA 水平明显 高于晚期 EN 组 , 两组间差异有显著性统计学意义 (P <0. 05; 而 ALB 和 TF 均略低于治疗前 , 差

14、异无 统计学意义 (P >0. 05, 见表 1。 2. 2 氮平衡 早期 EN 组病人机械通气后第 4天 即恢复至正氮平衡 , 而晚期 E N 组病人于治疗后第 6天才恢复至正氮平衡。机械通气后第 47天 , 两组 病人 间 氮 平 衡 差 异 有 显 著 性 统 计 学 意 义 (P <0. 05, 见表 2。2. 3 临床指标 早期 EN 组病人机械通气时间、 入 住 I C U 时间 和住 院时 间 均短 于晚 期 EN 组 (P <0. 05 。病人机械通气期间 , 早期 E N 组和晚期 E N 组分别有 9例 和 18例病 人发生 VAP , 早期 EN 组 V

15、AP 发生率明显低于晚期 E N 组 (P <0. 05, 见表 3。表 1 两组病人治疗前后 营养指标的变化 (g /LT ab l e 1 Change of nutriti on i ndex dur i ng nutr iti on support (g /L组 别 ALBP A第 1天 第 7天 TF第 1天 第 7天 早期 EN 组 31. 4 2. 229. 1 4. 4168 19242 25*3. 22 0. 533. 15 0. 73晚期 EN 组32. 2 3. 531. 6 1. 8172 23189 31*#3. 33 0. 443. 18 0. 21与第 1天

16、比 , *P <0. 05; 与早期 EN 组比 , #P <0. 05表 2 两组病人治疗前后 每天氮平衡的变化 (g /dT ab l e 2 D ail y n itrogen ba lance duri ng nutriti on suppo rt (g /d组 别 第 1天 第 2天 第 3天 第 4天 第 5天 第 6天 第 7天 早期 EN 组 -4. 0 1. 1-3. 2 2. 1-2. 0 1. 90. 9 1. 41. 8 2. 02. 9 1. 34. 1 1. 2晚期 EN 组3. 9 1. 5-3. 5 2. 5-3. 1 2. 1-1. 9 2. 2*

17、-0. 7 1. 0*1. 1 1. 6*2. 9 1. 3*与早期 EN 组比 , *P <0. 0516 肠外与肠内营养 2011年 1月 第 18卷 第 1期 Parentera l&Enteral Nutr i tion , V o. l 18, N o . 1, January , 2011表 3 两组病人临床指标 的比较T ab l e 3 Comparasi ons of cli n i ca l index bet w een t w o groups组 别 机械通气时间 (d 入住 I CU 时间 (d 住院时间 (d VAP 发生率 (% 早期 EN 组 7.

18、 1 1. 59. 2 3. 414. 6 4. 715. 3晚期 EN 组 10. 6 2. 5*13. 9 3. 1*18. 0 4. 2* 30. 5* 与早期 EN 组比 , *P <0. 053 讨 论营养状况迅速下降与营养不良在危重症病人中 较为普遍 , 其发生率高于普通住院病人 , 并成为影响 危重症病人预后的独立危险因素 3-4。机械通气病 人应激反应剧烈 , 存在高分解代谢 , 短期内可出现混 合型营养不良。有研究表明 , 营养状况好坏与机械 通气病人的病情发展 有着密切的联系 5。既往认 为 , 只有胃肠功能恢复正常后才对病人进行胃肠营 养 , 故以往在 病人机 械通

19、气 早期 多采用 PN 支持。 近 10年来的研究使人们认识到早期 EN 的重要意 义。 E N 在增强肠道本身和肠道外组织的免疫防御 能力的同时 , 还可促进肠功能的恢复 , 防止肠黏膜萎 缩 , 提供机体必要的营养物质。更重要的是 , 它具有 很好的营养支持效果 , 有助于改善肠屏障的结构和 功能 , 维护肠道功能的完整性 , 降低感染性并发症和 多器官功能障碍综合征 (MODS 的发生率 , 降低能 量消耗和高代谢水平 6-8。为此 , 提出了 当肠道能 安全使用时 , 使用它 的观点。目前 , 早期 EN 在危重症病人治疗中的优越性 虽已得到肯定和重视 , 但具体实施的时机仍有争议。

20、对严重烧伤病人的研究显示 , 肠源性高代谢反应是 导致烧伤后早期机体出现高代谢反应的主要原因 , 而伤后早期 (48h 内 给予 EN, 可明显降低因创伤 应激和肠道缺血 再灌注损伤后细胞因子和神经内 分泌作用导致的肠源性高代谢反应 , 使能量消耗降 低。同时维护了肠黏膜屏障功能 , 改变了肠通透性 等 6。对大手术 或创伤后危重症病 人的临床研究 也显示 , 如果肠功能允许 , 早期 (伤后或入 I C U 24h 内 实施 E N, 将更有助于改善病人的营养状况 , 促 进伤口 愈合 , 降低手 术并发 症和 治疗总 费用 9-11等。血清 ALB 、 PA 、 TF 和氮平衡是监测机体营

21、养和 代谢状况的指标。本研究中 , 早期 EN 组病人 P A 水 平明显高于晚期 E N 组 , 而且早期 E N 组病人能更快 地达到氮平衡 , 提示早期 EN 组营养状况的改善明 显优于晚期 E N 组。营养对肌肉生理、 呼吸功能和 膈肌功能都有直接影响 , 营养不良可致呼吸肌张力、 收缩力和耐受力大幅 下降 , 进 而发生呼吸肌疲 劳。 在本研究中 , 早期 EN 组机械通气时间、 入住 I CU 时 间和住院时间均较晚期 EN 组明显缩短 , 提示早期 营养状况的改善 , 有利于病人呼吸功能乃至预后的 改善。此外 , 早期 E N 还能降低 VAP 发生率。其机 制可能是减少细菌易位

22、 , 改善胃肠功能 , 从而减轻反 流的缘故。由此可见 , 对 于机 械通 气的 病人 应尽 早给 予 EN, 不仅有利于改善病人的营养状况 , 而且还可减 少呼吸机相关肺炎的发生率、 缩短病人机械通气时 间和住院时间 , 对改善病人预后有着重要的影响。参考文献1 Pow ell TJ . Nutritional i nterventi on s i n critical ill ness . Proc Nu tr Soc , 2007, 66(1:16 24.2 C ol omb V , Gou l etO . Nu tri ti on support after i ntestinal t

23、ran s p l anta ti on :ho w i m port ant is en teral feed i ng ? Curr Op i n C li n Nu tr M etab C are , 2009, 12(2:186 189.3 Pau l EM, Gary PZ . M et a anal ysis of parenteral nutriti on vers us en teral nutrition i n p ati en ts w i th acute pancreatitis . B M J , 2004, 328(7453:1407 1410.4 Bankhea

24、d R, B ou ll ata J , B ran tley S, et a. l En t eral nu trition prac tice reco mm endati ons . J Paren ter En teral Nu tr , 2009, 33(2: 122.5 Strack van SRJ , W eij s PJ , K oopm ans RH, et a. l Opti m a l nutrition duri ng the peri od ofm echan ical ventil ati on decreases m ort ali ty i n critical

25、l y il , l l ong ter m acute f e m ale patients :a prospective ob s er vati ona l cohort st udy . C ritC are , 2009, 13(4:R132 135.6 M ari k PE, Zal oga GP . E arly en t eral nu triti on i n acutel y ill pa tients :a syste mati c rev i e w. C rit Care M ed , 2001, 29(12:2264 2270.7 Lavoie P M. E arli er i n iti ation of enteral nutriti on i s associat ed w i th l ow er ri sk o