浅谈经皮内镜下胃空肠造瘘术并发症预防及护理(一)

1、浅谈经皮内镜下胃空肠造瘘术并发症预防及护理(一)    【论文关键词】经皮内镜下胃造瘘；经皮内镜下空肠造瘘；并发症；护理 【论文摘要】目的：总结经皮内镜下胃空肠造瘘术的临床应用和护理观察。方法：对41例行经皮内镜下胃造瘘（PEG）和经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）的病人从术前、术中、术后三方面的临床护理进行回顾性分析。结果：41例病人手术顺利，无操作相关严重并发症发生。行PEJ肠内营养治疗后营养状况均得到改善。结果：术后发生切口感染4例，经换药及整体护理后痊愈。PEJ导管阻塞3例，经疏通后恢复正常灌注。PEJ导管移位3例，拔管后上消化道出血1例，均通过有效的

2、治疗及护理治愈。结论：术前、术中和术后严格的护理是预防和有效治疗PEG/PEJ并发症的关键。 自Gauderer和Ponsky介绍了经皮内镜下胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG和经皮内镜下空肠造瘘术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）因其具有操作简便、安全在临床上逐步得到推广，但仍有并发症发生。本文回顾性分析41例危重病人应用PEG/PEJ术后并发症发生原因及预防的护理措施，报道如下。 1资料与方法 11一般资料：病例选自2006年6月2008年5月我院中心ICU行PEG/PEJ者，共41例，其中PEG

3、41例，PEJ39例，男33例、女8例，年龄2280岁，入选病例中急性重症胰腺炎29例，胰腺假性囊肿合并再生障碍性贫血1例，多发伤3例，脑血管意外伴胃食管反流5例，原发性脑干伤1例，肺癌放疗后气管食管瘘1例，鼻咽癌放疗术后1例。 12PEG/PEJ方法：PEG采用拉出法。整个手术操作均在中心ICU床旁经鼻塞吸氧或人工呼吸机辅助通气条件下进行。病人取平卧位，静脉缓慢推入丙泊酚镇静后，用碘伏消毒中上腹部，铺无菌巾，常规胃镜检查排除幽门梗阻等病变后，退镜至胃体部，充气使胃扩张至胃黏膜无皱折，借助腹壁上所见透腹内镜光斑确定腹部穿刺点并标记。2%利多卡因逐层局麻后，于穿刺点用手术刀作0.5cm皮肤切口，

4、胃镜直视下，将套管穿刺针垂直刺入胃腔，拔除针芯，穿刺套管留在原处。经穿刺套插入引导丝线，经胃镜活检孔插入圈套器套紧该丝线，连同胃镜一起退出口外。将引导丝线与造瘘管鼠尾状环行末端套紧后，缓慢拉出留在腹壁外引导丝线，至造瘘管拉入胃腔，固定好皮肤垫盘及快速夹，剪掉造瘘管末端，串联喂养管连接器后PEG导管置入成功。接着将PEJ导管通过PEG放入胃腔，再次入胃镜，用异物钳夹住PEJ导管(空肠喂养管)头端，轻柔推送胃镜将空肠营养管送至十二指肠降部，固定胃镜将异物钳夹住空肠营养管尖端送至Trize韧带以下，助手固定空肠营养管，操作者缓慢后退胃镜至胃腔后，助手轻轻松开异物钳，再次用胃镜观察空肠营养管是否从十二

5、指肠降部滑出或在胃腔内有无盘折，情况良好后退出胃镜，剪去导管过长部分，连接PEJ和PEG导管各相应扣件，用生理盐水50ml冲洗PEJ管腔，确认通畅后手术成功。穿刺部位用无菌纱布覆盖，术后行腹部X线检查，再次确定导管位置。 1.3结果：41例病人均在30min内完成PEG/PEJ手术，留管时间28个月，无手术相关性死亡，未发生出血、腹膜炎、误吸等并发症。术中1例高龄出现血压下降，经皮血氧饱和度降低至72%，4例术后发生造瘘口局部皮肤感染，PEJ导管尖端移位3例，PEJ导管阻塞3例，PEG拔管后胃出血1例。 2护理 2.1术前心理护理：首先评估病人的病情及心理承受能力，针对不同的心理素质分别对待。

6、33例病人清醒，耐心细致地向其及家属讲解手术的目的、意义、方法和注意事项以及PEG和PEJ的优点，介绍手术成功病例，增强病人的信心，以良好的心态配合治疗。向病人家属讲明手术的风险性，以便取得他们的理解和支持。术前禁食812h，33例清醒病人给予丙泊酚缓慢静脉推注，至病人处于昏睡状态。置管前遵医嘱给予抗生素静脉滴注。 2.2术中护理：术中严格执行无菌操作技术以及严密的监测。我科的整个手术操作均在中心ICU床旁经鼻塞吸氧或人工呼吸机辅助通气条件下进行，由专人密切观察患者的生命体征及血氧饱和度的变化。置管完毕用生理盐水50ml冲洗PEJ管腔，确认通畅后手术成功。然后用缝线将PEG/PEJ导管固定于腹

7、壁，同时衬以薄的开口无菌纱布，再用胶布将其固定于腹壁皮肤。 2.3术后护理 2.3.1胃肠减压管的护理：术后57天持续胃肠减压，负压0.20.4kpa，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止扭曲或脱出，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，定时用生理盐水冲洗并及时回抽，避免胸胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘，张力过高过大，还会造成对肺、心脏的压迫，导致胸闷、气短、心率加快，甚至心律失常等症状1。若严密观察引流液的性状、颜色和量，并作好记录，及时更换胃肠减压器，以免引流液倒流引起感染；如1周以后不需胃肠减压，应用纱布包裹，末端并妥善固定于腹壁。 2.3.2空肠造瘘管的护理:妥善固定导管，固定导管时松紧适宜，以

8、防止导管牵拉引起疼痛或滑脱移位，本组病例手术24h后，患者循环及生命体征平稳，便开始经空肠营养管持续滴注肠内营养液，行肠内营养前先告知病人，并向病人介绍肠内营养的优点及对其原发病的好处，应用中可能出现的问题，使病人能很好配合并有安全感。第一天500ml，3040ml/h，第二天，1000ml，5070ml/h，第三天1500ml，80100ml/h。输注中病人取3040度体位，营养液温度以接近体温为宜，营养液每次输注完后用3050ml温开水冲洗，保持营养管通畅，对需要家庭营养支持的病人，出院前要教会家属及病人熟练掌握造瘘管的护理及注食的注意事项，防止并发症的发生，定期返院复诊，如有异常及时与医

9、务人员取得联系。本组有12例病人带造瘘管出院，院外自行管喂，恢复正常进食后回到医院拔除造瘘管，仅1例离院后1周出现PEJ阻塞，其余均未发生营养管相关的并发症。2.3.3并发症的预防和护理：（1）造瘘口旁感染或渗漏:是PEG最常见的并发症。本组31例中发生造瘘口处皮肤感染4例，全部为急性重症胰腺炎并发糖尿病病人，其中3例为造瘘口处皮肤垫盘或快速夹固定不牢，致造瘘口旁渗漏导致皮肤感染；1例因免疫功能低下出现全身严重感染(包括真菌感染)所致，如术后造瘘处出现局部发红、肿胀、压痛，病人有发热或白细胞增高，要高度怀疑皮肤感染，应给予抗生素治疗和局部换药，用凡士林纱布覆盖，并涂敷氧化锌软膏，同时还要加强皮

10、肤清洁的护理，重新调整皮肤垫盘或快速夹的松紧度。（2）腹泻、腹胀:腹泻为肠内营养中最多见的并发症，腹泻发生率2.3%30.6%2。其原因与营养液的配方组成、渗透速度、输注速度、温度有关或者血清蛋白的低下，肠道菌群失调等引起。因此应对腹泻、腹胀的原因作出评估，并根据具体情况及时对症处理，如降低营养液的浓度并适当加温，调整输注速度，开始宜慢，以后根据病人的适应情况及每日所需量而调整输注速度，让肠道有一个适应过程，蛋白低时可静脉补充蛋白，出现腹胀时，可应用双歧因子调节，必要时予易蒙停2mg，2次/天，首剂加倍，或思密达3g，3次/天。（3）代谢并发症：肠内营养时，可有水、电解质失衡，糖过高或过低的并

11、发症，需准确记录24h出入量，密切监测电解质及血糖的变化，测血糖46次/天，如有异常及时纠正处理，对术前就有糖尿病的病人。术后应选择专门适宜糖尿病病人的肠内营养剂，可有效防止血糖升高。（4）导管尖端移位及阻塞：主要是由PEJ导管长而细，不易固定，加之病人出现恶心、呕吐等原因所致；也有输注完后未及时冲管所致，亦因自配的食物未充分混匀或药片未完全碾碎，颗粒过大而导致。因此经PEJ导管肠内混悬剂前后均用3050ml温开水冲洗防止导管阻塞，导管不用时，冲洗后封堵导管外口，如出现阻塞时可用生理盐水冲洗或用细管、导丝插入堵塞的造瘘管中进行疏通，如不能疏通时则应及时更换。 3讨论 经皮内镜下胃/空肠造瘘术是一种微创手术，保持了胃肠道的结构与功能的完好，符合正常生理特点，不仅能有效地改善各种不能经口进食病人的营养状况，不同程度地提高了生活质量，同时具有操作简单、安全、并发症少等优点，它可以根据需要作持续胃肠减压，又可以作肠内营养，病人出院后，家属通过医院护士指导即可安全地为病人进行管饲，在提高病人生活质量的同时，也提高了家属的生活质量，且术后能达到提高肠黏膜微绒毛功能，增强肠道及肝脏血流量，保护胃肠黏膜屏障，防止肠道内细菌和内毒素易位的功效3。 参考文献： 1邓翠珍，徐国军，杨永英，等.非开胸食管内翻剥脱术治疗早期食管癌患者的护理J.中