Holter心电图在儿科临床的应用评价

1、    Holter心电图在儿科临床的应用评价        中分类号：R725.4文献标识码：A文章编号：1007-9459(2000)-01-0015-02 Holter心电亦称Holter监测(Holter monitoring)、动态心电(Dynamic electrocardiography,DCG)，是现代临床心电学的一个重要发展和分支。是美国理学博士Norman J Holter于1957年首创，1961年由Gilson等用于临床。国内1981年浙江医院首先报告

2、了健康成人的Holter心电表现，我院儿科于1986年开展此项工作并于1988年报道80例小儿监测结果。三十多年来，不少学者进行了大量的研究和实践，积累了丰富的经验，仪器也不断更新，为各种心血管疾病的临床和研究工作，提供了一种新的非创伤的检查手段，使心律失常的检出和诊断，步入了一个新的阶段。目前临床上Holter技术已不仅应用于记录动态心电；而且用于记录动态脑电、动态血压、动态呼吸、动态收缩间期测定(STI)等多种生理指标的监测，通称为Holter现象。现将Holter心电在儿科临床的应用评价简述如下。1正常小儿心律失常的检出及评价正常小儿心率和心律的监测，从早产儿、足月儿到青春期，均有系列报

3、道。对于确立心律失常和生理情况的关系，提供了以前未能广泛认识的生理情况，对小儿心血管系统的生理与病理现象的认识，作出了有益的贡献。据Southall等对134名体重2.5 kg足月正常新生儿，生后头十天作Holter24小时监测，结果：最高心率175±19次/分，最低心率82±12次/分，认为正常新生儿心率范围比常规心电大，最低心率60次/分，可认为正常。同时指出：窦房阻滞(包括完全性、21、文氏现象或窦房停搏)占50%。这些过去被解释为窦房结功能不良的征象，也见于711岁的正常儿童，其他作者也有同样发现，因此认为这些窦性心律失常应属于正常现象。我们曾对50例健康幼儿园儿童

4、进行Holter24小时监测，结果发现：窦性心律失常100%(其中窦房结内游走节律66%，短阵窦性停搏46%，窦性心动过速20%，窦房结至交界区游走6%)，异位心律失常10%，传导失常2%。更引人注意的是，不同年龄组的小儿及成人，室性早搏(室早)的检出率明显随年龄而增加。国外几组调查情况如下：134例足月新生儿，室早检出率为0；92例711岁正常儿童，仅检出1例；131名1013岁男孩，检出率为26%；100名1416岁男孩，检出率为41%；50名2327岁男性医生，检出率为50%；而68岁检出率高达80%。这些随年龄而增加的正常人室早，其发生机制有认为与冠心病有关，但也有持不同看法，认为系运

5、动所诱发。2Holter监测对小儿无症状性早搏的动态观察在临床工作中，往往遇到一些无症状、单纯性早搏儿童，其日常生活及上学，甚至生长发育，均不受影响，这些早搏，是否为器质性，是否需要治疗，医生及家长都十分关心。近10多年来，我们对50例无症状性早搏的小儿(无心脏病史，X线心脏无扩大，心肌酶谱包括AST、CK-MB、LDH，超声心动检查均无异常者)行Holter-24小时监测及随访研究，分析其早搏数量、级别、形态、昼夜变化规律及远期预后。结果：50例中按Lown(室性)及Kleiger(房性)分级，仅5例在级以上。早搏分型，按Yanaga分类法，室早以日间型为多，占57.69%。频发性早搏昼夜变

6、化与基础心率的关系：其高峰期与心率高峰期基本一致，夜间睡眠后心率减慢，57.6%早搏减少或消失，48.57%早搏严重度降低。频发室早的形态特征为：QRS0.12，R波光滑无切迹，振幅高大，可测量其ST段，Q-Tc在0.04以内，过早指数1。上述特点，与植物神经功能失常特征相似。对上述儿童，进行210年随访，结果：早搏自行消失或好转占65.7%，无1例有心肌病征象，大多属良性过程，仅1例从单源性早搏变为多源性早搏。因此，我们认为Holter监测属单源性早搏，有固定的联律间期，Q-T时间不延长，早搏后不伴ST-T改变，室早Lown分级及房早Kleiger分级在级以下，可不用药物治疗，但需随访观察。

7、对多源性早搏，尤其3个异位兴奋点以上的以及早搏级别呈进行性增加(级以上)，应及时治疗，以防猝死。3心源性症状的识别对于一过性的心律失常引起的一过性症状，常规心电是很难确诊的。临床上遇到患儿或家长诉说：眩晕、晕厥、心悸、胸闷时，心律失常是否为其病因，Holter24小时监测在诊断和鉴别诊断上很有价值。如晕厥的原因可分为心源性和非心源性二大类。Holter检测到较长时间的窦性静止、严重型窦房传导阻滞或室性心动过速等，有助于心源性晕厥的诊断。4在病态窦房结综合征诊断中的价值小儿病态窦房结综合征，症状有时不明显，心电往往只是心动过缓。有时阿托品、异丙肾上腺素试验，甚至电生理检查，都不能肯定诊断，而Ho

8、lter-24小时监测却可发现窦房传导阻滞、窦性停搏、快慢综合征等，对确诊有很大的价值，且可为埋藏起搏器治疗提供客观依据。我们曾对1例复杂性心律失常幼儿，通过Holter24小时监测，共测出窦性停搏、房速、房颤、房扑、心室自主节律、°房室传导阻滞等7种改变，对确诊及估计预后，指导治疗均有帮助。5评价永久起搏器的功能由于白天清醒时心率可超过按需频率，不能获得起搏器功能情况，但在24小时监测时，尤其在夜间即可显示起搏器功能状态，特别是一过性及间歇性功能失灵。Bleifer等对40例安置起搏器患者进行监测，发现9例功能失灵，并提示有18%起搏器功能失灵者常规心电未能查出，而Holter监测

9、能发现。6评价药物对心律失常的疗效抗心律失常药物治疗前后，分别作Holter检查，根据用药前后Holter所显示的心律失常类型、频度、严重度，可对药物疗效作客观的评价。由于药物治疗过程中很多有意义的心律失常并不产生症状，而这些心律失常常规心电往往难以发现，而Holter监测能检出。Porter等曾对45例心律失常患儿药物治疗过程中进行Holter监测，结果指出：25例需要改变治疗；17例疗效满意，不需要改变治疗。但是如能同时监测血浆药物浓度，则更可靠。最近还指出，在判断药物疗效时，必须注意心律失常的恢复是自然变异还是真正药物疗效。7心率变异性分析心率变异(Heart rate variabil

10、ity,HRV)分析是测定植物神经功能状态、定量分析交感神经、副交感神经张力平衡状态的新技术，也可反映心功能状况。已经证明，心衰患儿的HRV显著降低。心率变异性与心律失常和心源性猝死密切相关。检测HRV的方法较多，目前认为Holter心电是较可靠而敏感的检测手段。总之，Holter监测在儿科年龄组，从早产儿到青春期，都是适用的。能检出常规心电未能发现的心律失常，提供以前未能广泛认识的生理情况及复杂的病理情况。能对心律失常进行定量和定性，监测昼夜变化规律，发现一过性或潜在性威胁生命的心律失常。显然，上述系指非固定性心电异常而论，对于固定性、持续性的异常心电改变，诸如心房或心室肥大，持续存在的心脏传导异常和心