SPR加矫正术和康复训练治疗无行走能力的重度脑瘫

1、    SPR加矫正术和康复训练治疗无行走能力的重度脑瘫李贵涛宁志杰黄彦杰李佩佳罗永忠常辉 摘要采用脊神经后根选择性切断术(SPR)加矫正和康复训练治疗重度脑瘫19例，随访半年4.5年，有11例患者(57.9%)获得行走功能。结果：重度脑瘫患者行SPR加矫正和康复训练等综合治疗后仍有相当患者获优良效果。表明重度脑瘫SPR手术后必需辅以恰当的矫正术和复杂持久的康复训练。提示：康复训练是重度脑瘫患者功能改善的根本，而SPR手术只是降低肌张力的关键。SPR手术加矫正术和康复训练相结合为重度脑瘫的治疗提供了一条新途径。 关键词脑瘫；外科治疗；康复训练 Selec

2、tive Posterior Rhizotomy Combined Corrective Operation and Functional Training for the Treatment of Severely Cerebral Palsy- A Report of 19 Cases Li Guitao, Ning Zhijie, Huang Yanjie, et al Department of Orthopedics, The 88th Hospital of PLA, Taian 271000 AbstractNineteen severely spastic paralysis

3、patients without the ability of walk were treated with selective posterior rhizotomy (SPR) combined corrective operation and functional training and followed up from 0.5 to 4.5 years. Eleven cases (57.9%) obtained the ability of walk. The results showed that some patients with severely cerebral pals

4、y obtained satisfactory effects after the comprehensive treatment of SPR combined corrective operation and functional training. It was suggested that the patients treated with SPR needed corrective operation and good functional training yet. The functional training was the most important treatment f

5、or severely cerebral palsy to improve the ability of walk. SPR combined corrective operation and functional training was a new mode for the treatment of severely cerebral palsy. Key wordscerebral palsy; surgical treatment;rehabilitaion training 脊神经后根选择性切断术(SPR)治疗痉挛性脑瘫是近年来的一项突破性进展。然而对重度的无行走能力的脑瘫患者行SP

6、R争议较多1。究其原因，差别主要与病例选择、SPR治疗目的以及SPR术后是否坚持了严格而有效的矫正手术和康复训练有关。自1992年以来我们行SPR治疗93例患者，其中无行走能力的有27例，效果较满意。现将获得随访的19例介绍如下： 1资料与方法 1.1临床资料全组19例，男13例，女6例。年龄最大24岁，最小6岁，平均11.5岁。随访时间最长4.5年，最短半年，平均1.8年。早产3例，难产(包括双胞胎)5例，脑炎或高热抽风3例，脑外伤2例，原因不明6例。术前所有患者均不能行走，其中14例坐不稳，肌张力明显增高。按改良Ashworth分级，肌张力3级2例，4级14例，5级3例。智力轻度低下7例，

7、中度低下5例，重度低下5例，亚白痴2例。家庭背景为干部7例，工人8例，农民4例。有5例曾施行过内收肌、跟腱延长等软组织手术，效果差。 1.2治疗方法首先行SPR，术后1个月内辅以矫正手术8例，术后康复训练半年以后再行矫正手术11例。矫正术有传统的肌腱切断、延长、移位术或骨关节融合术等。康复训练主要有肌肉关节牵伸：主要是减轻绳肌和腓肠肌、比目鱼肌的肌紧张，增大膝踝关节的活动范围。患者取平卧位，若是小孩则将患足抬高，足尖朝上，足跟顶住治疗师的剑突下窝，治疗师对其患足前倾背屈踝关节同时按压膝关节牵伸绳肌；若是成人则将患肢抬高，足跟放在治疗师的右上臂，治疗师右手同时按压患者膝关节，左手背屈踝关节。每次

8、2030 min，每天46次。分离运动：主要训练患者的单一动作。先大关节后小关节由近及远屈髋、伸膝，内收、外展和踝关节背屈等，当患者无力完成某一动作时，可用健肢或治疗师适当辅助。当患者能基本完成某一动作时，治疗师则给予额外的阻力逐渐增加患者的抗阻能力。运动协调：训练患者完成。从简单到复杂，从低强度到高强度。上肢从持勺筷吃饭到穿衣系扣，最后到写字和更复杂的动作。下肢则从姿势变换、平衡功能到行走及快速运动。早期在医院进行，后期由家庭和医院联合来完成，定期检查康复训练进程和效果。 2结果 19例患者优秀3例占15.8%，能扶拐到室外行走；良好8例占42.1%，能扶物在室内行走；一般4例占21%，能自

9、主扶物站立；差4例占21%，搀扶下方能站立和静坐。 患者和家属满意10例占52.6%，较满意7例占36.8%，尚可2例占10.5%，不满意无。 15例伴有上肢功能障碍的患者中有13例术后上肢功能改善占84%，9例伴语言障碍的患者中有5例语言障碍减轻占56%。无感觉运动缺失、大小便障碍和皮肤溃疡的患者。 3讨论 本组患者和其他文献报告一样，无行走能力的重度脑瘫行SPR后效果的确不如具有行走能力的2。然而本组患者和家属对治疗的满意率似乎并不比有行走能力的低。这种功能恢复程度与治疗满意率不相符的现象估计其原因病情轻重不同，患者对治疗效果的期望值不同。对一个有行走能力的患者，治疗的目的是尽可能使行走步

10、态正常和跑跳更灵活，而对一个连站立都困难的患者治疗后能站立和扶拐行走，完成最基本的生活自理，就是其生活方式的巨变。不同治疗效果的对比。本组有5例在35年前曾施行过内收肌、跟腱延长等手术，术后12年尚好，34年后则基本退步到术前的状态，仍不能行走甚至站立，行SPR后，肌张力和关节挛缩僵硬的程度明显降低，复发率和复发程度很小，效果明显优于传统的手术。相关症状的改善。许多伴有上肢功能和语言障碍的患者行SPR后均有程度不同的改善，尤其是上肢功能改善，术后数天即可见到。SPR减轻上肢痉挛和语言障碍可能是由于SPR阻断了一部分来自腰背神经根的侧枝与许多不同水平的脊髓前角甚至脑干的运动神经核间形成的突触联系

11、。 当然SPR的最终目的不仅是降低肌张力、解除痉挛，而是恢复运动功能。因此对重度脑瘫除SPR外，还需要复杂而又艰难的其它辅助治疗，尤其康复训练才是脑瘫患者恢复功能的根本。因为SPR后虽然肌张力已降低，但患者的姿势可能仍然异常或运动不协调，有些一直无行走能力的患者，甚至连起码的迈跨步条件反射模式都可能还没有建立，因此SPR后建立正常肌肉收缩运动模式是患者行走的前提4。对病情较轻的患者，康复训练主要是原有功能的加强和再学习，而重度患者康复训练则主要是原始行为功能的建立。通过牵伸肌肉增强其耐力和达到其正常的活动范围，从而尽可能消除SPR后一些残留的影响功能的肌紧张。对有固定性挛缩和骨关节畸形的则应辅

12、以矫形手术，手术围绕3个目的进行矫正畸形；平衡肌力和/或残留的肌紧张；稳定不能控制的关节，开始我们以为辅助手术时间越早越好，本组有3例在SPR术后1个月即行肌腱延长和肌力平衡手术，但后来发现SPR术后经康复等功能练习半年后再行矫正手术更准确更好。本组有3例SPR后2个月复查时仍觉得需骨性手术才能纠正足马蹄内翻，可6个月后复查时，骨性畸形已明显改善，仅行肌腱移位平衡肌力即可矫正马蹄内翻畸形。可见SPR康复训练不仅仅是训练肌肉，同时对纠正关节挛缩和减轻骨髂畸形也很重要和有效。本组患者的家庭条件均较好，干部和工人家庭15例占79.8%，这是有意识选择的，经济条件好的患者行SPR后康复训练较有保证。本

13、组还有2例康复训练早期分别配置热塑支具或石膏托以协助稳定关节。所有患者SPR后均配支具背心以保护腰椎和协助一些不能直腰的患者维持脊椎直立的姿势。 本组仍有3例患者在搀扶下才能站立，1例仍卧床，这其中有2例智力属亚白痴，2例四肢痉挛性瘫合并手足徐动，后2例SPR前不能固定地静卧在床上，在家属的再三要求下施行了SPR，术后虽仍不能走路，但双下肢痉挛和手足徐动均有减轻，大小便时下肢能屈曲和分开，家属对治疗效果较满意。总之接诊和决定行SPR治疗的重度脑瘫不但要全面检查和综合分析，而且要制订一项适合个体的SPR后的综合治疗方案。可以预见SPR结合矫正术和康复训练，将极大地提高脑瘫的治疗效果。 作者单位：泰安市88医院中国人民解放军骨科中心泰安271000 参考文献 1张建立，范丁安，郭源等.选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫的适应证。中华骨科杂志，1996，16(10)：605 2许贤豪，韩绍昌译.脊神经根切断术.美国医学会杂志中文版，1992，11(1)：5861 3孙丹舟，李柱田，陈庆玉等.赴俄小儿脑性瘫痪考察报告.中国康复，1996，11(2)：78 4Abbott R, Forem S L, Joham M. Selective posterior rhizotomy fo