急危重度有机磷农药中毒抢救的新方案探讨

1、    急危重度有机磷农药中毒抢救的新方案探讨        摘要为了提高对急危重度有机磷农药中毒(AOPP)的抢救存活率，采用突击剂量的阿托品、复能剂及脱水剂等综合治疗措施，治疗组120例抢救成功率为90%。结果提示，早期、足量使用阿托品和复能剂，可以快速阿托品化和减少中间综合征的发生；维持阿托品化阶段的治疗，可有效防治阿托品反跳现象；通气支持疗法是抢救呼吸衰竭的关键。关键词快速阿速品化复能剂维持阿托品化通气支持疗法急危重度有机磷农药中毒是常见的内科急危症之一，由于其不易快

2、速阿托品化、阿托品反跳现象、中间综合症(IMS)及呼吸衰竭的发生，临床病死率仍较高。我院于1993年元月1998年9月收治220例重度AOPP患者，随机分成两组。对照组用常规治疗，治疗组采用阿托品突击量(50100mg)等综合治疗措施，明显提高了抢救成功率。 1临床资料1.1一般情况220例中男50例，女170例，男女=13.4。年龄2040岁165例(75%)，>40岁55例(25%)。经皮肤中毒11例(5%)，经口服中毒209例(95%)。参照职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则1进行病情分级，均符合重度中毒标准。随机分为治疗组(120例)，对照组(100例)。1.2治疗方法对照

3、组均符合常规治疗2。治疗组采用突击剂量的阿托品、复能剂及脱水剂等综合治疗，具体方法如下：在彻底、干净、反复洗胃的同时，建立静脉双通道，一组给予阿托品突击量50100mg3，静推，每1015分钟一次；同时首次给予复能剂负荷量，解磷定0.5g，静推，后持续24小时静滴，总量610g。一组给予20%甘露醇250ml，快速静注，每46小时一次。阿托品化后，改阿托品1030mg，静注，每0.51小时一次，维持阿托品化阶段24小时4。患者神志清楚后，改阿托品46mg，静推，每14小时一次，维持35天。同时根据病情给予激素、抗生素、保肝及选用机械通气疗法等其它综合措施。2结果对照组100例，治愈70例，抢救

4、成功率70%。治疗组120例，治愈108例，抢救成功率90%。具体结果见表1、2。表1综合措施抢救危重度AOPP的疗效组别阿托品化时间(h)住院天数对照组(n=100)8.16±3.4614.38±3.41治疗组(n=120)4.22±1.9510.52±2.43*注： P1<0.05;* P2<0.05 表2综合措施抢救危重度AOPP的疗效组别阿托品化前死亡数(例)反跳(例)呼吸衰竭(例)对照组(n=100)16830治疗组(n=120)4*07注：* P3<0.05; P4<0.05； P5<0.05 3讨论早期、足量、

5、快速给予阿托品可有效对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，呼吸道分泌物过多和循环衰竭，从而维持生命。由于乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，导致神经肌肉接头处乙酰胆碱大量蓄积，使机体对阿托品的耐受性大大增加，且阿托品半衰竭期短，因此拟定出了一个以突击量阿托品、复能剂等为主的急救治疗方案。如果患者在6小时内未达阿托品化、甚至12小时以上未达者，则预后差，说明中毒晚期并发症多，影响阿托品的药物利用度和受体的反应5。与对照组相比，治疗组明显使阿托品化期提前P1<0.05)。阿托品对中毒酶活力无重活化作用，如何使磷酰化酶得以复能剂是治“本”的关键。有人提出的AOPP呼吸衰竭的新类型中间型综合征(IMS)6。Had

6、dad和Benson等研究认为胆碱酯酶复能剂应用不足可导致IMS的发生7,8。因为磷酰化酶得到及早期复能时，可使体内大量集聚的乙酰胆碱迅速水解，所以复能剂可直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断(包括呼吸肌麻痹)9。实验表明，只要有极少量的乙酰胆碱酯酶即可维持呼吸功能10。治疗组采用早期、足量和维持使用复能剂等综合治疗措施，减少了反跳现象发生(P4<0.05)，降低了阿托品化期前死亡率(P3<0.05)和呼吸衰竭发生例数(P5<0.05)。中毒经抢救病情好转或中毒症状已控制，突然又出现病情反复，甚至昏迷、肺水肿等称为阿托品反跳现象。反跳现象发生于重度AOPP后的一周内，

7、一般多发生于阿托品化24小时内和第七天。其可能原因：清洗毒物不彻底，残毒继续吸收；阿托品不经阿托品化后维持阶段而减量过快或停用过早；复能剂使用不当，使阿托品剂量相对过小；有些有机磷农药经肝氧化后生成毒性更强的毒物，随胆汁存于胆囊内，当病情好转，恢复食欲，进食刺激胆囊收缩，毒物又随胆汁排入小肠，再吸收中毒；有机磷农药中某些杂质的缓毒作用；其他尚未阐明的机制所致。反跳现象一旦发生，应立即再次阿托品化阶段是十分必要的，并注意其后的阿托品减量与延长用药间隔也不宜同时进行。呼吸衰竭是重度AOPP致死的首要原因，可分为中枢性和外周型呼吸衰竭两种类型。其主要发生机制包括：有机磷化合物或过量的阿托品直接抑制了

8、呼吸中枢；中毒性脑水肿、肺水肿间接地抑制了呼吸中枢；支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难；昏迷患者，洗胃时所致的吸入性肺炎；导泻采用硫酸镁时，大量吸收的镁离子对呼吸中枢的抑制作用。采取早期预防可减少呼吸衰竭的发生，而快速阿托品化、早期复能剂的足量使用是有效的防治手段之一。在实验中可见超致死量有机磷毒物中毒动物，呼吸衰竭发生时，用人工呼吸可维持1小时以上的存活11。因此，一旦呼吸衰竭发生，及时、正确地应用机械通气疗法，对维持患者呼吸功能的重要性便显而易见了。作者单位：河南省商城县余集中心医院急诊科商城465350参考文献1丁钨，倪为民主编.职业病、中毒、物

9、理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出版社，1994，441443.2陈灏珠主编.内科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1998，852857.3赵振远.足量阿托品抢救救乐果中毒1例.中国实用内科杂志，1995，15：353.4Hayes WJ. Pesticides studied in man. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983,304306.5杨文芝.抢救重度有机磷中毒应用阿托品的几个关键问题.临床荟卒，1997，12：700.6Senanayake N. Karallieded L. Neurotoxic effects of organop

10、hosphorus insesticides: An intermediate syndrome. N EngI J Med. 1987,316:761.7Haddad LM. Organophosphate poisoning-intermediate syndrome. Toxicol Clin Toxicol, 1992,20:331.8Benson BJ, David T, Matildal M, et al. Is the intermediate syndrome in Organophosphate poisoning the result of insufficient Oxime therapy. Toxicol Clin Toxicol, 1992,30:347.9Besser R, Weilemann LS, Gutmann L. Efficacy of obidoxime in human organphosphorus poisoning: determination by the neu