复旦原发性肝癌诊治指南

1、肝癌临床诊断标准及原发性肝癌诊治指南(复旦大学肝 /胆 /胰 肿瘤综合治疗组肝癌临床诊断标准 AFP400g/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌, C T/MRI检查有肝癌特征的占位性病变者。 AFP <400g/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并 有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有病理确诊的肝外转移病灶 (包括肉眼可见的 血性腹水或在其中发现癌细胞。原发性肝癌诊治指南原发性肝癌(PLC 为恶性肿瘤发病率的第五位, PLC 在我国高发,占全球的 55%;在肿瘤 相关死亡中仅次于肺癌,位居第二。 PLC 中大多数为肝细胞癌(HCC

2、,本指南主要针对 H CC 。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步,疗效的提高主要得益于诊断水平的提高,特 别是影像学技术的发展, 使得部分病例能够在早期发现, 得以根治。 但对于大多数中晚期肝 癌来说,如何提高疗效对于各个国家来说都是难题。因此除了手术、放疗、介入等常规治疗 外,肝癌的治疗手段相对来说比较多,包括射频消融、瘤内无水酒精注射、 聚焦超声热疗等 局部治疗手段, 这些新的治疗方法使部分病人获益。 另外, 近 5年来肿瘤界最大的进展当属 分子靶向治疗,索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。一、检测、诊断与分期1. 检测与筛查:HCC 的检测指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP 和肝脏

3、超声检查两项。 对于 35岁的男性,具有 HBV 和(或 HCV 感染,嗜酒的高危人群,一般是每隔6个月进 行1次检查。对 AFP >400g/L而超声检查未发现肝脏占位者,应注意排除妊娠、活动性肝 病以及生殖腺胚胎源性肿瘤;如能排除,应作 CT 和(或 MRI 等检查。如 AFP 升高但未达 到诊断水平,除了应该排除上述可能引起 AFP 增高的情况外,还应密切追踪 AFP 的动态变 化,将超声检查间隔缩短至12个月,需要时进行 CT 和(或 MRI 检查。若高度怀疑肝 癌,建议做 DSA 肝动脉碘油造影检查。2. 诊断:HCC 的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。 对于无法手术病人

4、的病理诊 断建议超声引导下的肝穿刺活检,可大大提高阳性诊断率。3. 分期:分期标准包括 NCCN 的 TNM 分期; 巴塞罗那 (BCLC 分期; 我国的广州分期; 日本的 Okuda 分期等。由于 BCLC 分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,且有较多循证医 学依据。故本指南采用 BCLC 分期标准。二、治疗原则1. 手术治疗原则(1手术切除原则l 对临床肝癌或大肝癌,如患者全身情况和肝功能代偿良好,无肝硬化者,规则性肝 切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌,非规则性肝切除成为主要术式; l 对肿瘤包膜完整者,倾向于非规则性肝切除;对肿瘤包膜不完整者,多考虑较为广 泛的切除;l

5、从部位来说,左侧肝癌,以力求根治为原则,尽可能选用规则性半肝切除或左三叶 切除。右侧肝癌,既要照顾根治原则,也要考虑安全性,不强求右半肝切除,一般行非规则 性肝肝切除。 位于肝中叶, 特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除, 特殊情况下施行左 半肝或左三叶切除术。(2肝移植术目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者,疗效较好,优于根治性切除术。 (3二期切除病人选择:l 右叶或肝门区单个大肝癌,包膜较完整,因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不 能切除者;l 右叶大肝癌伴卫星结节,但仍局限于右肝者;l 主瘤在右叶而左叶有 12个小的可切除结节者。二期切除指征:肿瘤直径缩小至原先的 50%

6、以上,对 AFP 阳性肝癌而言,肿瘤缩小应伴 AFP 显著下降。白 /球蛋白比例恢复正常。 综合治疗后副反应消失, 病人体重上升。 各种影像学检查提示技术 上有切除可能。2. 肝动脉化疗栓塞(TACE 原则对于不能根治切除的肝癌, 首选肝动脉化疗栓塞 ; 介入术前应取得病理学依据, 如难于 取得病理诊断,须符合肝癌临床诊断标准适应症 不能手术切除的肝癌 对手术切除有困难的肝癌,化疗栓塞可使瘤体缩小,创造二期手术切除机会 肝癌手术不彻底或术后复发者 控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路禁忌症 肝功能 Child C 肿瘤体积超过全肝 70%(若肝功能正常,可采用少量分次栓塞 广泛转移者 门静脉主

7、干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。 药物选择(通常 12药联合 铂类:DDP , L-OHP 蒽环类:ADM , E-ADM , THP 中药类:榄香烯,华蟾素栓塞剂选择肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵,碘油通常和化疗药物混合栓塞,栓塞剂应 超选择至供养肿瘤的靶动脉。3. 放射治疗原则适应征 病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌; 肝硬化 Child-Pugh 分级 A ; KPS70。禁忌征 肝硬化 Child-Pugh 分级 B 和 C ; 继往有肝脏放疗史; 肿瘤边界在影像学上无法确认; 肝外转移和 /或远处转移。放疗技术:TPS 计划设计:GTV 依据强化

8、 CT 和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩至少 5mm 为 CTV 。 呼吸控制技术如 ABC 下 PTV 边界外扩最少为 10mm 。 平静呼吸下的 PTV 边界确定依据透视 下膈上下运动幅度, 为 1535 mm 。 要求 95%的处方剂量包绕至少 99%的 PTV , 100%的 处方剂量包绕至少 95%的 PTV 。关键器官剂量限制:正常肝脏(总的肝脏体积减去 PTV 平均剂量 23 Gy ;脊髓:点剂量 <50 Gy ;如果一个肾脏接受的剂量 > 20 Gy , 90%的对侧肾脏接受的剂量要 18 Gy ;胃 和十二指肠:< 45 Gy 。放疗剂量:对肿瘤直径小于 1

9、0CM 的肝癌,剂量一般为 60 Gy 以上。对肿瘤直径大于 10C M 的肝癌,通过使用 ABC 等呼吸控制技术和 IMRT 技术,处方剂量最好在 50 Gy 以上。常 规分割,每周 5次4. 肝动脉化疗栓塞(TACE 原则适应证: 机载超声能清楚显示的肝内实性病灶; 无梗阻性黄疸; 有足够的声通道,或经辅助处理后可获得足够的声通道;禁忌证: 有严重黄疸、腹水或恶液质; 治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者; 不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者; 治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。注意事项: 对于肿瘤动脉血供丰富,可先行 PEI 、 TACE 等治疗后再行治疗; 声通道条件差者, 如肋间隙宽度 <1.5cm或近膈的肿瘤可采用肋骨切除或人工胸水的 辅助处理以获得良好的超声通路; 治疗相关区域皮肤接受过 40G