老年高血压的诊治特点

1、老年高血压的诊治特点心脑血管疾病是引起死亡的主要原因，高血压作为一个重要而独立的危险因素参与心脑血管事件的发生。据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会2003年第七次报告（JNC7），目前全球已有高血压患者10亿人左右，每年因高血压导致的心、脑、肾脏疾病而死亡者近1200万。据统计，我国现有高血压患者已经超过一亿，老年人高血压的患病率占高血压病人的60-70，据此统计，我国老年高血压患者应在5000万人以上。高血压的诊治中存在突出的“三高三低”现象(即高发病率、高致残率、高死亡率,低知晓率、低服药率和低控制率)，据2001年我国心血管健康多中心的资料显示： 在3574岁的人群中高血压

2、的患病率为72.2，高血压的知晓率为44.7，高血压患者的服药率为27.2，而高血压的控制率仅为8.1。 血压和心血管疾病（CVD）危险性之间的关系呈现连续一致并持续存在，且独立于其它危险因素。血压越高，患心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中和肾病的机会就越多。年龄在4070岁之间、血压在115/75185/115mmHg之间的个体，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，其CVD事件的危险性增加1倍；而有效降压则能使心肌梗塞减少2025，心力衰竭减少50以上，脑卒中减少3545；若将血压控制在理想水平，则可预防80的脑卒中事件和37的冠心病事件；另外，46的脑卒中事件和67的冠心病事件发生

3、于一级高血压和正常高限血压的人群中，因此，不仅要对二三级高血压进行有效治疗，也要重视对一级高血压的治疗1，2。 一老年高血压的特点 老年人的血压有随年龄的增长而自然升高的趋势，但鉴于血压的升高和其引起的心脑血管事件发生率和死亡率呈线性关系，故WHO（世界卫生组织）、ISH（国际高血压联盟）和JNC7将老年人的高血压的诊断标准也定为140/90 mmHg。 1收缩压和舒张压常存在分离现象 表现为舒张压正常或轻度升高，而收缩压明显升高，大约50为单纯收缩期高血压。这是因为动脉粥样硬化使收缩压增高，而血管壁回缩力变小，使舒张压下降。脉压越大，动脉粥样硬化程度可能越重。在50岁以上的个体，收缩压140

4、/90 mmHg对于心血管疾病的意义比舒张压重要的多。 2合并症和并发症常常较多 老年高血压患者常合并其它疾患，如高粘高脂血症、高尿酸血症、糖尿病、肥胖症等，由此加速动脉粥样硬化的进程。同时由于血压长期控制不理想，由此引起的并发症常常较多，如急性冠脉综合征、脑卒中、心肌肥厚、肾动脉硬化并慢性肾功能不全、肢体静脉血栓形成等。收缩压随年龄的增长而升高，发生心脑血管事件的比例成倍增加，且较舒张压升高的危险性更大3。 3存在假性高血压现象 表现为用普通袖带式血压计测定的血压值明显高于动脉内血压直接测定值。原因可能与肱动脉硬化有关，若发现肱动脉和桡动脉触诊有条索感，胸部X光片提示主动脉僵硬强直钙化，则诊

5、断高血压要慎重，临床上可用Osler氏法鉴别：先用袖带式血压计测肱动脉血压，再将气袖加压至超过收缩压1020 mmHg，此时能触知肱动脉或桡动脉者为Osler氏征阳性，提示患者有显著动脉硬化，血压计所测值可高于动脉内实测值1015 mmHg左右，此类患者可直接测量动脉内血压4。 4易发生直立性低血压 老年人由于压力感受器功能减退,血管收缩因子活性下降、分泌不足及功能失调,当患者从蹲位到站立或者从站立到蹲位或者从卧立到坐位时(速度较快),因血压突然下降而出现头晕,甚至晕倒。因此,建议老年人在变换姿势时动作要缓慢。 5高血压症状不明显 多数老年人血压增高时(有时甚至高于200mmHg),患者无明显

6、症状,自己毫无觉察,但是这并不等于患者未合并靶器官损害。 6血压波动大,同时降压药的疗效不均一 由于老年人很多器官存在不同程度的退行性病变,其体内各种血压调节机制失衡,从而使血压在一日之内波动很大,大多表现为晨起时血压急剧升高,夜间明显下降。同时相同剂量的降压药在不同时间及同一天的不同时段的疗效不均一。因此,老年高血压患者的诊治要借助动态血压监测。 7脉压大 由于动脉粥样硬化使收缩压增高，而血管壁回缩力变小，使舒张压下降。脉压大也是心血管疾病（CVD）危险因素之一。 8存在明显的”三高三低”现象 即高发病率、高致残率、高死亡率,低知晓率、低服药率和低控制率。有许多老年人是在发生严重心脑血管病变

7、时才发现患有高血压。 二老年高血压的规范治疗 老年高血压的降压目标和其他年龄段一样，也是140/90 mmHg，同时应注意以下特点： 1治疗老年高血压，尤其是治疗老年单纯收缩期高血压，宜选用降压作用较平和而缓慢的药物，如长效钙拮抗剂、ACEI类、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、温和利尿剂等，当血压控制在140/90 mmHg时，考虑加上抗凝剂。 2老年高血压在诊治过程中，要进行动态血压监测，并测量站立位血压，判断Osler氏征，以排除直立性低血压和假性高血压。 3老年高血压的降压速度不能过快，应从小剂量开始，平稳降压。老年人若降压过快过低，易引起脑供血不足。 4目前常见的六类降压药（利尿剂、A

8、CEI类、血管紧张素受体拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、醛固酮拮抗剂）均可用于老年高血压的治疗。噻嗪类利尿剂应单独或与其它降压药联合大多数无并发症的高血压患者，一般应根据患者是否存在靶器官损害和其它危险因素选择相应类别的降压药。同时，为了达到目标血压水平，大多数病人需要联合应用两种或多种抗高血压药。老年高血压患者常常合并多种疾病，如糖尿病、高粘高脂血症、肥胖症、高尿酸血症等，应同时给予相关治疗，减肥本身就有降压作用，合并上述四种疾病不宜首选噻嗪类利尿剂5。 例如：（1）缺血性心脏病：对于稳定性心绞痛的高血压病人，首选受体阻滞剂，也可选用长效钙拮抗剂；对于急性冠脉综合征的患者，首选受体阻滞剂和AC

9、EI类；对于心肌梗塞后的患者，受体阻滞剂、ACEI类和醛固酮拮抗剂为最有益的药物。 （2）心力衰竭（包括收缩和舒张性左室功能不全）：对于无临床症状的左室功能不全，首选受体阻滞剂和ACEI类；对于有临床症状的左室功能不全或者终末期心脏病，则主张使用受体阻滞剂、ACEI类、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂和小剂量袢利尿剂。 （3）糖尿病：高血压应降至130/80 mmHg，临床上多需联合用药，其中受体阻滞剂、ACEI类、血管紧张素受体拮抗剂、长效钙拮抗剂对减少心脑血管事件有效。 （4）脑血管病：对于脑卒中，急性期降压的利弊目前尚不清楚，多认为在病情稳定之前，血压降至160/100 mmHg左右为

10、好，若血压不达标，仍要坚持降压治疗，这对预防再发脑卒中肯定有益。ACEI类和小剂量噻嗪类利尿剂合用可减少脑卒中的复发率。 恶性高血压：主张在数日内将血压降至160/100 mmHg左右。 高血压脑病：将血压降至160180/100110 mmHg，给药开始1小时内舒张压降低2025，不能50，防止脑出血。 脑出血：当收缩压200 mmHg或舒张压130 mmHg时会加剧脑出血，应在612小时内逐渐降压，降压幅度不能25，血压应140/90 mmHg，以防止受损部位血流自主调节障碍脑灌注突然下降，造成缺血。 蛛网膜下腔出血：收缩压控制在130160 mmHg，以防止出血加剧及血压过度下降引起短暂

11、神经功能缺损，造成血管痉挛和继发缺血。 急性脑梗死：一般不主张积极降压，除非血压200/130 mmHg，降压目标为24小时内下降25，舒张压120 mmHg。 （5）慢性肾病：ACEI类和血管紧张素受体拮抗剂能延缓糖尿病性肾病和非糖尿病性肾病的进展，血清肌酐较基线水平增高35以下且无高钾血症，可安全使用这两类药。在晚期肾病（血清肌酐达2.53.0mg/dl），常需增加袢利尿剂的剂量。 5为了有效控制血压及排除白大衣效应，应教会患者自测血压。若控制不理想，患者应及时看专科医生。 6老年高血压患者常合并动脉硬化，血管壁回缩力差，造成舒张压偏低，脉压大。故降压时注意舒张压不能低于60 mmHg，否则会影响脑和冠脉的血供。 7正确评价和合理使用固定剂量的复方降压药物。我国20世纪70年代广泛使用，至今仍在应用的复方降压片和北京降压0号是我国早期固定剂量复方制剂的经典，其主要组分为利血平、氢氯噻嗪和双肼苯达嗪。当时的思路是协同增加疗效，减少各种成分的副作用。这一策略在20世纪8090年代被淡化，而近10年来，国际高血压联盟重新推荐使用复方制剂。对于老年患者常常多种疾病并存，若同时需服用多种降压药，各种药剂的用药时间、用药剂量、用药次数不同，忘服和漏服的问题严重。使