股骨干骨折术后钢板螺钉松动折断原因探讨

1、    作者：闫军，陈德权，朱宝林，王洪俊 【关键词】  骨折    我科自2001年9月至2006年3月共收治24 例股骨干骨折术后钢板螺钉松动折断患者，其中螺钉松动11 例，钢板螺钉断裂13 例，现分析报告如下。    1  临床资料    本组24 例，男16 例，女8 例；年龄1854 岁，平均32 岁。手术后至钢板螺钉松动折断时间2.513个月，平均4.5个月。骨折按AO分型，A3型2 例，B1型4 例，B2型3 例，B3型4 例，C1型6 例，

2、C2型2 例，C3型3 例。内固定情况：普通钢板7 例，加压钢板12 例，角钢板2 例，解剖型钢板2 例，DCS 1 例。钢板螺钉在前侧1 例，前外侧8 例，外侧15 例。本组病例中2 例骨折断端对位对线尚好，患者拒绝再次手术，予管型石膏外固定。22 例入院后再次行切开取出内固定、植骨并改用交锁髓内钉内固定。    2  结    果    经12年随访，骨折全部愈合。4 例膝关节功能受限，行膝关节松解术后功能恢复良好。    3  讨    论 

3、;   3.1  股骨干骨折术后钢板螺钉松动折断原因探讨    3.1.1  适应证选择不当  首先是患者本身情况，在骨质疏松的情况下，不应该选择钢板内固定，此时螺钉把持力不够，容易发生脱钉，钢板翘起。其次对具体骨折缺乏分析，不考虑适用条件。例如，对蝶形骨折仍行加压钢板固定，其实此类骨折应按支撑固定原则，选用中和钢板进行非加压固定1。另外，严重粉碎性骨折、严重开放性骨折也往往没条件或不宜采用加压钢板固定。    3.1.2  违反了钢板张力侧固定原则 &#

4、160;从生物力学角度分析，肢体于负重或承受载荷时，骨干某一侧承受的应力为张应力，称为张力侧。股骨干的外侧(严格地说，因股骨颈有前倾角，应为后外侧)为张力侧。股骨干骨折用钢板固定应置于外侧，最好于后外侧。本组病例中有1 例为开放性骨折，伤口位于前内侧，钢板放于前侧，考虑当时软组织条件不允许或术者图省事而为之。    3.1.3  螺钉钻孔不正确  DCP的加压主要是靠拧入螺钉头在特殊的钢板孔里自外向内(骨折线部)滑行，推动一侧骨折端向对端嵌压。实际上起加压作用的主要是靠近骨折线的两枚螺钉。只要钉已拧入孔底，其他螺钉对骨折端的加压作用已

5、不明显。若将其他也作偏心钻孔，并试图拧入螺钉，势必使钉头不能下降，高出钢板，接触不良，反而影响稳定性。另外，在钢板两端钻的第2个孔若偏向钢板的骨折线侧，则拧入螺钉后骨折线将出现小的分离，影响愈合。AO皮质骨螺钉为非自攻式螺钉，必须在钻孔后选用丝攻攻丝，再顺势徐徐拧入螺钉，否则势必将钻孔壁挤压形成无数微骨折，从而使螺钉把持力大大削弱。    3.1.4  螺钉打入骨折面  此种情况主要发生在骨断端不规则、有蝶形骨块等情况。待骨折块或断端骨吸收后，此时将失去固定作用，螺钉易松动或滑脱。    3.1.5 &#

6、160;有孔无钉  钻孔后因某种原因未能拧入螺钉则对骨的强度十分不利。Bechtol等报告钻孔直径为骨径的20时，骨强度减弱40，Rooks等报告90骨折断面通过钻孔部。Burstein等报道因钻孔而失去的强度约12周才能恢复2。    3.1.6  钢板塑形不良  良好的钢板骨整体是很好的分载系统，它使骨折端与钢板共同承担负荷，从而减少了负荷使钢板承受的弯矩，使钢板免于疲劳损坏。钢板塑形不良，此时钢板与骨质接触不良或以螺钉强行将钢板固定于骨上，使钢板与骨没有形成钢板骨整体，应力集中在钢板螺钉，使其承受的弯矩显著增

7、大，易发生断裂、脱钉。    3.1.7  违反了钢板对侧骨结构稳定原则  钢板固定既来自钢板的本身性能和固定技术，同时也必须恢复骨折部的骨骼稳定性。因此每当钢板固定的对侧存在缺损，如粉碎骨折片或因固定而出现较大的间隙时，都需要给予消除。在股骨干中1/3骨折，AO组织特别强调在对侧皮质旁植松质骨。即使相对的骨皮质已完全复位，也易于在相对的骨皮质部位有一定的骨吸收，从而导致骨块间轻微的不稳定，钢板受到反复弯曲的应力可使钢板折断。在对侧骨皮质旁植骨能很快生成骨膜周围的骨痂，从而防止钢板折断3。    3.1.8

8、0; 未选用同一材料制成的钢板与螺钉或不同厂家生产的钢板螺钉混合使用  由于不同的化学活性而发生电解腐蚀，出现固定松动，且这种腐蚀导致应力集中，而应力集中又加重了腐蚀。如此恶性循环，使金属的疲劳寿命大为降低，易发生内固定断裂松动。本组中1 例再次手术时发现以张家港厂家生产的钢板与康辉器械厂家生产的螺钉混合使用，电解腐蚀严重。    3.1.9  术后未能正确功能锻炼和过早完全负重  过早完全负重将导致钢板螺钉松动，甚至断裂，这是造成手术失效的最重要原因。本组中15 例术后3个月内即完全负重。在骨折愈合前，

9、2 例发生车祸，1 例与他人打架导致钢板断裂。    3.2  股骨干骨折术后钢板螺钉松动断裂的防治体会    3.2.1  严格把握手术适应证  对于骨质疏松严重、骨折粉碎严重患者，尽量选用髓内钉固定；不断提高手术操作技术和严格遵守钢板固定原则，术中不要过度剥离骨膜及一味追求解剖复位，防止骨块吸收、坏死而导致内固定失效；粉碎严重患者尽量植骨以促进骨愈合；钢板螺钉尽量选用质量好的同一厂家、同一批号，防止电解腐蚀。    3.2.2  早期发现 &

10、#160;常规嘱患者术后1、3、6个月复查X片，如X片上出现骨折断端或蝶形骨块吸收，间隙增宽，周围无连续外骨痂形成是骨折固定不牢固和肢体活动量过大的最早征象，也是危险信号。此时嘱患者减少患肢活动，避免负重。必要时加用外固定，以减少内固定物由松动向失效发展。    3.2.3  早期治疗  如出现钢板螺钉松动断裂，则取出内固定物行髓内钉或动力加压钢板固定，取自身髂骨植骨。术中注意严格遵守髓内钉或钢板固定原则，使骨折端紧密接触。    3.2.4  功能锻炼  术后第2天嘱患者主动收缩股四头肌，防止肌肉萎缩、粘连及血栓形成。术后1周行CPM被动功能锻炼。交锁髓内钉固定术后2周可扶拐下地，钢板固定3个月内避免完全负重。指导患者由部分负重逐步过渡到完全负重。主要根据骨折愈合情况，只有在临床和X线片都显示骨折愈合时，才能完全