探讨对循证医学在骨科临床实践中的应用

1、探讨对循证医学在骨科临床实践中的应用 随着多学科的发展和交叉,如今的骨科已经取得了令人瞩目的进步。同时,也使现代骨科教育面临着新的矛盾和难题。传统的经验教育模式由于自身条件的局限性,已经不能适应现代骨科发展的需要和要求,取而代之的是一种医学临床实践的新模式循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM),它必将在医学哲学和实践中发挥日益重要的作用。 循证医学及循证骨科学的概念 1972年,英国著名的流行病学专家A rch ieCoch rance教授撰写了一本名为疗效与效益:健康服务中的随机反应的著作,引起了医学界极大反响。书中阐述的重要观点包括:有限的卫生资源应合理地应用于在

2、适当设计评估中表现出有效的卫生健康服务方式上;随机对照试验的结论比其他研究提供的结论更重要和可靠;提出科学的评价指标体系1。 1992年,加拿大的David Sacket在JAMA杂志上正式提出循证医学的概念,将其定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,同时结合医师个人专业知识技能和临床医学论文发表经验,考虑患者的价值和愿望,将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案。到目前为止,国际上已经成立了多个包括中国在内的循证医学中心或数据库。循证医学从字面上理解就是“遵循证据做出医学决策和措施”。 人类医学实践的历史大致可以分为三个阶段:第一阶段为经验医学时期,在这一时期,医学实践决

3、策主要依靠医生自己的医疗实践经验进行诊断和治疗。第二阶段是实验医学时期, 这时医疗实践的决策不仅依赖医生个人的经验,还更多地依赖于各种检查结果,如化验、病理检查、X线等。但仅凭个人经验和检查结果还不能做出最佳决策,因此循证医学孕育而生,此为第三阶段。循证医学被定义为:在临床实践中,通过科学的方法获得最充分的证据,并对患者做出最佳的诊疗决策。其核心思想是:医学决策应尽量以客观的研究结果为依据,应该根据所能获得的经过大样本研究的人类最新,最充分、最科学的研究结果来进行。循证医学来自传统医学,但它要求系统地搜寻、评价和应用当前的研究成果,并以此作为临床决策的依据。EBM是一种理性医学,与现代骨科相结

4、合形成了循证骨科学。 开展骨科EBM的意义及具体方法骨科治疗涉及了人体的众多骨和关节,涉及面广泛,再加上近几十年来基础医学(生物力学、组织工程学等)的飞速发展, 使临床医生常常要面对许多新的理论及治疗方法的选择,使得以前在经验医学模式下形成的观点时时受到新的挑战,以至于不同的医生对相同病例的处理观念有时竟然完全相反。再加上骨科病人多需要长期随访才能获得准确结果以及病人功能恢复评定的特殊性等特点,常使一些新疗法的结果在早、中、晚期呈现不同表现,由于主观和客观功能评定的差异,使许多文献的结果无法进行比较等,都使骨科学与其他学科相比更具有特殊性, 更迫切需要一种准确的临床方法来验证结果。 循证医学的

5、基本方法已经较为成熟,应该成为临床医生的基本思维方法,遗憾的是许多医学决策并没有贯彻循证医学理念。比如目前对股骨头坏死的治疗大多没有对照研究。再如目前有一种髓内针必带锁的倾向,尚未见到在普通髓内针的适应证范围内带锁针有什么优越性的报道。重视长期随访是骨科医生循证的最重要的手段之一,因为尽管我们可以通过各种文字,电子等手段检索和查询证据,但最终还是要对我们的治疗结果进行客观的评估,事实上,某些医生,包括笔者自己,经常日复一日地在重复同样的错误。EBM的发展给我们带来了希望,尽管EBM相对现代医学 (经验医学)的发展,它还是一株幼苗,其哲学基础问题还需要哲学家和医学史学家的广泛论证,但在目前它所产

6、生的影响是不可估量的。证据是循证医学的基石。遵循证据是循证医学的本质所在。可以应用现代信息技术手段查询证据,并对证据进行科学的评价。 一般认为结果真实性的高低次序是:随机对照试验、社区试验、前瞻性队列研究、源于队列研究的巢式病历对照研究 (nested case-control study)、回顾性病历对照研究等。 EBM在骨科临床教学中的实践和作用在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策,这种教学模式的出发点是提出问题,并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下:提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据2。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,

7、让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值, 建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中,可以发现对某一问题的不同看法,从而使学生认识到存在的问题,有利于激发他们探索的兴趣,培养创新性思维和工作能力。 在骨科临床教学中,与其他学科一样, 新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容,但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题。以循证医学原理和方法指导临床教学,可以突出发挥以下作用。第一,有利于学生掌握自我更新知识和临床技能的方法和技巧,注重积极独立地获取、掌握和运用新知识

8、、新技术的意识和能力;第二,促进学生建立以证据为基础的医疗行为模式, 这种行为模式与个人智慧和经验相结合,有助于培养高素质的临床医师;第三,使学生学会利用有限的精力和时间,在浩如烟海的医学文献中采摘到经过实证的精华成果。培养学生正确的临床思维、学习和工作方式,能把教师个体的经验与循证医学的科学证据结合起来,促进学生在临床医学实践中获得良好的职业行为能力。 循证医学的出现推动了医学的科学化进程,为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学,使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值,通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作,才能帮助学生不断发现新问题,为

9、培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。 循证医学在骨科应用中存在的主要问题单从科学的角度讲,循证医学也有其自身的弊端,大样本研究也可能出现系统性偏差,因为耗费了大量的人力和时间,一般这样的研究很难被重复。这样的结果被做为金标准就很危险。就非甾体抗炎药物是治疗骨质疏松还是加重骨质疏松就有不同的报道。 EBM强调的是真实可靠的临床证据,故如何采用先进的方法获得临床证据是首当其冲的问题。按EBM专家根据美国肿瘤临床协会提出的临床证据可靠性分级,可分为5个级别, I级:研究结论来自对所有设计良好的 RCT的Meta分析及RCT大样本多中心临床试验;级:研究结论至少来自一个设计良好的RCT;级:研

10、究结论来自设计良好的准临床试验,如非随机、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列; IV级:研究结论来自设计良好的非临床试验, 如比较和相关描述及病例研究(无对照组的系列病例观察);V 级:病例报告和临床总结及专家意见。 以上分级中的I、级被认为是“金标准”。但在我国由于患者素质、经济承受能力、缺乏完善的医疗保障体制等因素,开展RCT研究目前还比较困难。对同一研究目的的各类临床研究进行Meta分析是目前获得最佳证据的又一方法,随着医学文献的不断增加,以及计算机、网络技术的发展,大量良莠不齐的文献呈现在临床医生的面前,加上骨科具有传统中医治疗方式的特点,许多文献都不是在严格的RCT方式

11、下进行的,在国内要开展较热点的课题或具有普遍意义的骨科临床问题尚无此条件。 较为适宜开展的Meta分析是针对中国人的一些特殊临床问题研究,如地域、人种差异、遗传因素在疾病发生发展和预后中的作用,中草药、针灸、中医正骨或国内某些特殊疗法治疗效果,某种疗法的国人成本效益分析等3。而要进行临床诊疗原则的调整,运用EBM证据和新的诊疗原则指导临床实践,则必需在获得足够的EBM证据后,通过各种杂志、及时再版教科书、学术讲座、政策制定等来予以实施。在目前条件尚不成熟时,应普及推广EBM知识,杂志应引导更科学(上述证据分级中I、 级)的论文发表,减少不科学成分,为下一步EBM证据获得打下良好的基础4。 EBM的兴起预示着临床医学发展到了一个新的发表历史论文时期。在EBM这一新的医学模式提出以后,我国骨科同仁应遵循 EBM的思维方法,搜集、整理证据,并进行系统评价,调整临床诊疗原则以指导临床实践。EBM在中国发展的短短10年中就显示出其强大的生命力,它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。EBM是21世纪临床医学发展的必然趋势,循证骨科学亦具有广阔的发展空间,前景良好。参考文献:1SackeetDL, RosenbergWMC, Gray JAM, et a.l Evidence based medi-cine:what it is and what it isntJ. BMJ, 199