急危重症-第四章 重症监护_百度文库

1、第四章重症监护第一节ICU的设置与管理ICU:是应用现代医学理论,利用高科技现代化医疗设备,对危重病病人进行集中监测,强化治疗的一种特殊场所。一.ICU设置(一ICU模式专科ICU ,部分综合ICU 综合ICU-代表全院最高水平。(二ICU规模床位设置:一般以8-12张较合理,面积不小于20m2监护站设置:在所有病床的中央地区。人员编制:医生:床位=(1.5-2:1 护士:床位=(3-4:1二.ICU管理ICU的基本功能:1有心肺复苏能力2有呼吸道管理及氧疗能力3有持续性生命体征监测和有创血流动力学监测的能力4有紧急作心脏临时性起搏能力5有对各种检验结果做出快速反应的能力。6有对各个脏器功能较

2、长时间的支持能力7有进行全肠道外静脉营养支持的能力8能够熟练的掌握各种监测技术和操作技术9在病人转送过程中友生命支持的能力。三ICU感染控制1.ICU病房应设单间用以收治严重创伤2.限制人员出入3.严格更衣,换鞋制度4.养成勤洗手习惯5.保持创面,穿刺和插管部位无菌6.力求使用一次性医疗护理用品7.严格执行消毒隔离制度:严格控制细菌菌落数空气200cfu/m3 手或物体表面5cfu/.m3第二节危重病人监护监护分级:一级监测:适用于连个以上脏器衰竭病人1连续监测心电图,直接动脉血压或间接动脉血压每8小时测心排出量2每小时测呼吸频率3.每小时尿量及比重,每4-6小时总结一次出入量。4每12个小时

3、查血糖,血浆电解质及血细胞比容,每日检查血常规,BUN和血肌酐。5每4-6小时测一次体温,必要时可连续监测。第三节监测技术一.血流动力学监测适应症:各科危重病人,如创伤,休克,呼吸衰竭和心血管疾病,以及心胸,脑外科及较大而复杂的手术。(一心率监测正常值:60-100次/分。小儿心率较快,老年人心率较慢临床意义:1.判断心输出量,等于每博输出量与心率的乘积。2.求算休克指数:休克指数=HR/SBP 血容量正常时,两者之比等于0.5,休克指数等于1时,提示失血量占血容量的20-30%。休克指数大于1时,提示失血量占血容量的30-50% 3.估计心肌耗氧:RPP(反映心肌耗氧=HP*SBP 正常小于

4、12000 大于12000提示心肌氧耗增加。(二动脉呀监测1.影响血压的因素:包括心排血量,循环血容量,周围血管阻力,血管壁的弹性和血液粘滞度。2.测量方法:无创血压监测和动脉穿刺插管直接测压法3.血压监测的临床意义平均动脉压MAP=舒张压DBP+1/3脉压=(2DBP+收缩压SBP*1/3(三中心静脉压监测(CVP指胸腔内上,下腔静脉的压力。组成成分:右心室充盈压,静脉内血容量,静脉收缩压和张力,静脉毛细血管。CVP高低,主要反映右心室前负荷和血容量。正常值:5-12cmH2O临床意义:小于2-5 表示右心充盈不佳或血容量不足大于15-20 右心功能不良注意事项:1判断导管插入上,下腔静脉或

5、右心房无误。2将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线。3确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血,空气,管道无扭曲等。4测压时确保静脉内导管通畅无阻。5加强管理,严格无菌操作。影响CVP的因素:病理因素,神经因素,药物因素,麻醉插管和机械通气,其他。并发症及防治:感染(2-10%,出血和血肿,其他。(三肺动脉压监测1.监测肺动脉压PAWP 可间接用于监测左心功能。2.适应症:急性呼吸窘迫综合征并发左心衰,循环功能不稳定病人,区分心源性肺水肿。3.监测方法:漂浮导管用于测量右房压或CVP 选择右侧颈内静脉插入15-20CM 可进入到右心房。注意事项:1.导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分

6、支。2.漂浮导管前段最佳嵌入部位,应在肺动脉较大分支。3.呼气末测PAWP4.注射液的温度与受试者体温的温差应10度,通畅采用0-4度冰盐水。并发症治疗:心率失常,气囊破裂,血栓形成和栓塞。肺栓塞,导管扭曲,打结或顺伤心内结构和导管则断,肺出血和肺动脉破裂。临床意义:评估左右心室功能,指导治疗,选择最佳的PEEP,确定漂浮导管位置。(五心排出量监测反映心泵功能的重要指标。测定方法:温度热稀释法:是判断心功能的金标准。心排出量CO CO=SV*HR 4-8心脏指数CI CI=CO/BSA 2.8-4.2每博量SV SV=CO*1000/HR 60-90Ml二.心电图监测(一临床意义:1技术发现和

7、识别心律失常 2.心肌缺血或心肌梗死3.监测电解质改变4.观察起搏器的功能(二监测方法种类:心电监护系统,动态心电图检测仪,遥控心电图检测仪。综合I导联:正极放在左锁骨中点下缘II :与左腋前线第四肋间。三.呼吸功能监测(一呼吸运动的观察1.呼吸频率:正常10-18次/分。肺泡通气量=(潮气量-无效腔量*呼吸频率2.异常呼吸类型:哮喘性呼吸,紧促式胡须。深浅不规则呼吸,叹息式呼吸。鼾音呼吸,点头呼吸,潮式呼吸。(二呼吸功能测定潮气量VT,肺活量VC,肺泡通气量V A,功能残气量FRC。(三脉搏氧饱和度(SpO2监测SpO2 正常值96%-100% 当PO2<60mmHG时,SpO2痹PO

8、2降低更为迅速。影响因素:1.温度,血液PH及PAO22.RBC内,2,3-DPG3.COHN与蓝色指甲油4.低温与血压5.肺泡弥散功能6.其他因素。(四呼气末二氧化碳PetCO2监测影响因素:1.可代替PACO2。但当VD/VT比值增大,呼吸频率增快的因素均可使PetCO2低于paco2.2.引起PetCO2异常升高的原因:发热,甲亢等CO2产量增加,和co2排出障碍或再吸收增加。3.导致PetCO2异常降低的原因:产生减少。七动脉血气和酸碱监测(一血液气体监测参数的正常值及临床意义1.血液酸碱值PH正常值:7.35-7.45 抢救范围:6.8-7.82.动脉血二氧化碳分压:指物理溶解在动脉血肿CO2所产生的张力。正常值:35-45mmhg临床意义:1.判断肺泡通气量:降低-过度,升高-通气不足。2.判断呼吸性酸碱失衡:升高-呼吸性酸中毒。降低-呼吸性碱中毒。3.判断代谢性酸碱平衡失衡有否代偿及复合型酸碱失衡:代谢性酸中毒代偿后,PACO2降低,代谢性碱中毒代偿后,PACO2升高。4.诊断II型呼吸衰竭必备的条件3.动脉血氧分压(PAO2正常值:90-100mmhg临床意义:1.衡量有无缺氧及缺氧的程度2.诊断呼吸衰竭3.诊断酸碱失衡的间接指标。4.实际HCO3- AB正常值:25+3