急性重症胰腺炎的内科综合治疗

1、急性重症胰腺炎的内科综合治疗核心提示：【摘要】目的：总结急性重症胰腺炎(SAP)内科治疗的经验。方法：回顾性分析60例患者的内科治疗方法。 【摘要】 目的：总结急性重症胰腺炎(SAP)内科治疗的经验。方法：回顾性分析60例患者的内科治疗方法。结果：在常规治疗的基础上，尽早抑制胰腺分泌和胰酶活性；早期使用广谱抗生素；及时给予肠内营养。60例患者中拒绝治疗2例，治愈55例(95%)，死亡3例(5%)。结论：SAP的内科治疗疗效显著，可减少或避免手术。 【关键词】 急性重症胰腺炎 综合治疗 ABSTRACT Objective：To summarize the experience of combi

2、ned treatment of internal medicine in severe acute pancreatitis (SAP).Methods：The combined treatment methods of 60 cases with SAP were analyzed retrospectively.Results：Based on routine treatment，60 patients with SAP were received treatment such as inhibiting the pancreatic enzyme secreting and pancr

3、eatic enzyme activity，using the broad-spectrum antibiotics early，giving the enteral nutrition in time.Among 60 cases，2 cases refused the treatment，55 cases(95%) were cured and 3cases(5%)died.Conclusion：Combined treatment of internal medicine is effective and may decrease or avoid operation in the tr

4、eatment of SAP. KEY WORDS Severe acute pancreatitis；combined treatment 资料与方法 19962006年收治急性重症胰腺炎(SAP)病人76例，根据个体化综合治疗原则，对其中60例采取了内科综合治疗，并加强重症监护。男38例，女22例；年龄2774岁，平均47.5岁。SAP的发病原因为：胆道疾病28例(46.7%)，暴食、饮酒21例(35%)，其他(如高钙血症、高脂血症、ERCP术后、感染、原因不明等）11例(18.3%)。发病至初诊时间为2小时4天。60例均有腹痛，疼痛向腰肩背部放射，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶增高；体温38.

5、5，脉搏120次/分，呼吸35次/分；白细胞14109/L；上腹部局限性腹膜炎体征或弥漫性腹膜炎体征，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失。意识模糊或谵妄10例，腹水呈血性或脓性8例，血糖升高(11mmol/L)15例，血钙降低(1.87mmol/L)、血尿素氮增高、酸中毒17例。全部病例入院12小时内行腹部CT检查证实，并按Balthazar等的CT标准2进行分级：C级8例，D级28例，E级24例。Ranson积分平均4.21.0分，APACHE-评分平均10.32.2分。所有病例均符合现SAP诊断标准1，其中合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)26例，消化道出血6例，急性肾衰竭17例，休克12例，多器

6、官功能障碍综合征(MODS)15例。 方法：入院后即对患者的生命体征、尿量、腹部情况、血象、血生化指标等进行严密动态监测。具体方法包括：常规禁食、胃肠减压，补充血容量，改善微循环的同时积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；早期使用生长抑素及其类似物抑制胰腺分泌，联用抑酸剂和抑制胰酶活性的加贝脂或乌司他丁：善得定首剂100g静脉注射，随后25g/小时静滴，持续37天；奥美拉唑(或泮托拉唑)40mg/日静滴；乌司他丁10万U溶于5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液250ml中，2次/日，连用3天后改为10万U，1次/日，持续37天。 早期应用能通过血-胰屏障的抗生素，如第三代头孢菌素、氧氟沙星、环丙沙星，同

7、时加用抗厌氧菌药物如甲硝唑等预防感染：亚胺培南-西司他丁钠(泰能)1.0g/日，静脉滴注；环丙沙星250500mg/次，23次/日。早期采用全胃肠外营养(TPN)支持，一般为57天，待病情稳定(肠麻痹解除)后应逐渐减少TPN的用量，并及早向肠内营养(EN)过渡。TPN期间可给予中药协助治疗。对有腹腔渗液的SAP患者，可在局麻下经腹壁穿刺入腹腔后置管，使用0.9%氯化钠溶液15003000ml/日进行灌洗以消除腹水，在腹腔灌洗液中可加入针对G-杆菌的抗生素。加强重要器官功能监测，积极治疗胰外器官损害，注意保护肾功能，必要时行透析；呼吸衰竭时应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时行气管切开和正

8、压通气；心功能不全者应及时给予强心剂。及时观察病情的发展和转化，必要时需外科手术干预。 结 果 60例患者经积极内科综合治疗后，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例，胰腺假性囊肿3例，多脏器功能障碍综合征(MODS)1例。60例患者住院时间2090天，平均45天。除2例患者拒绝治疗(或拒绝接受抢救而死亡)而出院外，58例患者中治愈55例，治愈率为95%；3例死亡，病死率为5%，死亡原因分别为并发ARDS(2例)、胰性脑病(1例)和MODS(1例)。 讨 论 近年来众多研究表明，SAP早期积极的内科综合治疗能降低死亡率2，“个体化治疗方案”指导下的综合治疗已成为近年来治疗SAP的主要手段，其核

9、心内容是对不同病因、病期的患者采用不同的治疗和观察方式：对早期、坏死未感染者采用非手术治疗，手术只是用于处理继发性胰腺感染等并发症。 解痉止痛：SAP时的疼痛刺激导致呼吸频率加快、缺氧，增加非显性的体液丢失，肺通气量减少，阻碍肺功能并增加静脉血栓形成的危险。剧烈的腹部疼痛可引起或加重休克，还可能导致胰-心反射，发生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要。 充分氧供：SAP病人都存在或可能发生低氧血症，容易并发呼吸功能不全，出现肺间质水肿、急性肺损伤(ALI)、ARDS等，故早期应持续吸氧，同时严密监测指末氧饱和度和血气分析。一旦出现呼吸功能不全的表现，则应及早行呼吸机支持治疗，并遵循“早上早下”

10、的原则。 防治胰腺坏死：研究表明胰腺微循环障碍是SAP的启动因素之一，胰腺缺血是导致胰腺坏死的主要原因。胰腺炎的严重程度与胰腺微循环灌注损害程度呈正相关。本组在补足血容量的基础上应用复方丹参、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循环，纠正SAP患者的高凝状态，有效地提高了治愈率。 抑制胰腺分泌和胰酶活性：生长抑素(SS)可抑制胰腺分泌，对胰腺细胞有保护作用，抑制炎性介质，防止全身炎症反应综合征(SIRS)。善得定半衰期长，价廉，给药途径简单，本组所有病例均使用善得定，有很好的疗效，在简化了治疗方案的同时显著降低了治疗费用。SS的应用时间应以CT复查结果为参考指标，尤其对E级患者应延长23天，以确保治疗

11、效果。胰酶在急性胰腺炎发生的早期即被激活，参与胰腺损伤，胰腺腺泡被水解消化后进一步刺激胰腺的外分泌，而胰酶抑制剂(加贝酯或乌司他丁)的作用主要在预防而不是治疗，尤其是对预防由内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)所引起的胰腺炎尤为有效。因此应尽早使用抑制胰酶和胰腺外分泌的药物，阻断胰酶的进一步激活与释放。质子泵抑制剂也是必不可少的药物，通过强力抑酸减少胰腺外分泌。上述药物联合应用可缩短疗程，减少并发症发生及降低病死率。 防治感染：胰腺坏死后易继发感染，死亡病例中80%与感染有关。国际胰腺病协会仍然推荐使用广谱抗生素3。 营养支持：合理的营养支持对于逆转机体营养不良，阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。 总之，SAP的治疗应以积极、有效的内科综合治疗为主，特别是在急性期，最好采用对机体干扰小的措施，以免加重全身循环、代谢紊乱。治疗的关键是抑制胰酶分泌，纠正内环境紊乱，给予必要的营养支持和减轻胰外器官的损害。 【参考文献