心血管介入手术并发腹膜后大出血的诊断和防治

1、心血管介入手术并发腹膜后大出血的诊断和防治    心血管介入手术并发腹膜后大出血的发生率低，但常危及生命，心血管医师对此并发症的认识多不够深刻，易延误诊治。现将我院开展治疗性心血管介入手术12年来遇到的此种并发症3例报道如下。    例1 患者女，74岁，因突发胸骨后压榨样疼痛4小时于2002年5月21日入院。既往有高血压和“胃出血”史。查体：T 36 ，R 20次/min，P 64次/min，Bp 140/70 mm Hg。一般情况良好，双下肺少量湿罗音，HR 64次/min，律齐，无明显杂音。心电图示、和aVF

2、导联ST段抬高0.20.3mV。诊断急性下壁心肌梗死。经右股动脉途径（穿刺多次方成功）行紧急冠脉造影示左回旋支中段节段性、不规则狭窄90，远端血流灌注TIMI 2级，用U-PASS球囊预扩张后置入BxSONIC支架一枚。手术过程顺利，历时40分钟。术前口服泰嘉（国产氯吡格雷）和阿司匹林各300mg，术中用肝素100mg。术后2小时测ACT 196秒（术前72秒），即拔除股动脉鞘管，局部压迫30min后加压包扎，约1h后患者诉头昏，查体发现眼睑结膜和面色苍白，心率136次/min，Bp 70/50 mm Hg且进行性下降至测不到，右侧腹压痛和进行性膨隆，腹围增加，Hb和RBC进行性下降（分别由术

3、前163 g/L降至37g/L，5.35×1012/L降至1.25×1012/L）。诊断性腹穿阴性，胃镜和灌肠检查未发现消化道出血，胸片和腹平片仅见右侧横隔稍抬高，腹部B超见肝肾夹部少量积液暗区。诊断考虑股动脉穿刺口出血渗至腹膜后。经大量快速输血、输液及应用升压药物等治疗，血压有时稍回升，但不能维持稳定。患者逐渐昏迷，呼吸变浅慢，即行气管插管和机械辅助通气，紧急行右股动脉手术探查，见腹股沟韧带上方的股动脉有3个活动性出血口，分别缝补后，血压很快稳定。但患者相继并发呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿和肺部感染等严重并发症，应用呼吸机辅助通气、抗心衰、血液透析、脱水、抗生素

4、和对症支持疗法，治疗2个月，痊愈出院。    例2 患者男，65岁，因突发前胸压榨样疼痛5小时于2002年5月22日入院。查体：T 36.4，R 22次/min，P 52次/min，Bp 120/60 mm Hg。神志清楚，双肺无罗音，HR 52次/min，律齐，无明显杂音。心电图示、avF和V6V9导联ST段弓背向上型抬高0.10.2 mV。诊断急性下后壁心肌梗死。经右股动脉途径（穿刺多次方成功）行紧急冠脉造影示左回旋支于钝缘支发出后即完全闭塞，远端血流灌注TIMI 0级，用U-PASS球囊预扩张后置入Coroflex Delta支架一枚，左回旋支血流

5、恢复TIMI 2级。手术历时2.5小时，术中左回旋支开通后即刻血压下降至60/40 mm Hg，伴呕吐和心率减慢，应用升压药和心脏临时起搏后血压恢复正常。术前口服泰嘉（国产氯吡格雷）和阿司匹林各300mg，术中用肝素150mg。因股动脉穿刺局部渗血，于术后30min拔除股动脉鞘管，局部压迫30min后加压包扎。拔管前ACT 175秒（术前93秒）。局部加压包扎约10分钟后患者出现头昏、呕吐，查体发现眼睑结膜和面色苍白，心率142次/min，Bp 78/60 mm Hg且进行性下降至测不到，右侧腹稍膨隆，Hb和RBC分别由术前127 g/L降至56g/L，3.87×1012/L降至1.

6、77×1012/L。诊断考虑股动脉穿刺口出血渗至腹膜后。经输液和应用升压药等抢救2小时无效死亡。    例3 患者女，72岁，因左下肢浮肿10天于2003年2月7日入院。查体：T 36.4，R 20次/min，P 72次/min，Bp 120/80 mm Hg。心肺和腹部检查未见异常。左下肢凹陷性水肿（+），肤色和皮温无异常，无压痛。血、尿、粪常规正常，肝、肾功能、血清电解质、血糖及血脂分析正常，血浆D-二聚体2000 g/L（正常值    讨论：文献报道1,2，经股动脉途径的心血管介入手术并发腹膜后出血

7、的发生率，手压止血法为0.9，“闭合器”止血法为0.3。下腔静脉滤器置入术并发腹膜后出血极其罕见，检索MEDLINE英文文献，共报道5例3-7。其中Rozin等3报道1例下腔静脉置入Mobin-Uddin伞8年后，伞的固定杆穿破腔静脉壁后再刺破主动脉至大出血而致死。另有两例报道4,5下腔静脉Greenfield滤器置入后，滤器的脚钩刺破腔静脉壁后再刺破临近一腰椎动脉至腹膜后大出血，本文例3与此病例相似。也有报道下腔静脉滤器的脚钩刺破腔静脉壁及临近一腰椎静脉至腹膜后大出血。Schutzer等7报道189例下腔静脉TrapEase滤器置入术，仅1例并发腹膜后出血。 根据有限的经验，结合文献，我们认

8、为出现以下情况应怀疑发生心血管介入手术并发腹膜后出血：急性失血性休克（头昏和意识障碍，眼睑结膜和面色苍白，心率增快，血压进行性下降，Hb和RBC进行性下降）；股动脉穿刺侧腹痛、压痛和进行性膨隆，腹围增加；B超可见穿刺侧肝肾夹部或肾周少量积液暗区，胸片和腹平片可见穿刺侧横隔稍抬高。值得一提的是，腹穿是“腹膜腔穿刺”，而非腹膜后穿刺，所以，诊断性腹穿阴性不是排除腹膜后出血的依据。如本文两例均经手术证实诊断，但术前诊断性腹穿均为阴性。    本文例1和例2并发腹膜后大出血的原因，主要是股动脉穿刺点位置过高、反复穿刺或股动脉鞘管拔除过早。例3并发腹膜后大出血的原

9、因可能是腔静脉壁薄、滤器过大或滤器释放速度过快。预防要点：股动脉穿刺时，穿刺针进入股动脉的穿刺点应确保在腹股沟韧带水平以下；提高穿刺成功率，减少穿刺次数，如穿刺针已进入过动脉，但因不理想而放弃次此穿刺，应压迫止血完全后才进行下一次穿刺；应尽量只穿刺血管前壁；股动脉鞘管的拔除一般应在术后46小时后且ACT降至正常值1.5倍以下方可；应用动脉闭合器可能会减少局部出血并发症的发生1,2；下腔静脉滤器的型号选择应适当，释放的速度应慢；下腔静脉滤器置入后，应避免腹部受压，尤其不宜接受腹部深压触诊。腹膜后大出血的治疗要点是，在大量快速输血、输液和应用升压药的同时，尽快手术止血。  &#

10、160; 参考文献 1. Rinder MR, Tamirisa PK, Taniuchi M, et al. Safety and efficacy of suture-mediated closure after percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv, 2001,54(2):146-151. 2. Fram DB, Giri S, Jamil G, et al. Suture closure of the femoral arteriotomy following invasive card

11、iac procedures: a detailed analysis of efficacy, complications, and the impact of early ambulation in 1,200 consecutive, unselected cases. Catheter Cardiovasc Interv, 2001, 53(2):163-173. 3. Rozin L, Perper JA. Spontaneous fatal perforation of aorta and vena cava by Mobin-Uddin umbrella. Am J Forens

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