急性重症胰腺炎的治疗体会

1、作者：刘秦湘刘勇兵宋丰前周瑜利【关键词】 重症急性胰腺炎；“个体化”综合治疗；急性病 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床上常见的危重急腹症之一，发病急骤，临床表现凶险，病情复杂，并发症多，预后较差，病死率20%30%1。近几年国内外对SAP研究不断深入，SAP的治疗疗效较以往有了明显提高，治愈率不断升高，并发症发生率及病死率逐渐降低，以重症监护为基础的非手术治疗与手术治疗的综合应用已逐渐成为SAP的治疗规范。现将株洲三三一医院近年来收治的65例SAP的治疗报告如下。 1 临床资料 11 一般资料 1995年1月至2000年12月(称为A组)共收治

2、SAP 31例，其中男17例，女14例，年龄2176岁，平均484岁。病因：胆源性17例，高脂饮食5例，酗酒4例。其他不明原因5例。2001年1月至2007年12月(称为B组)共收治SAP 34例，其中男19例，女15例，年龄1982岁，平均468岁。病因：胆源性18例，酗酒6例，高脂饮食4例，其他不明原因6例。前后两组共65例，临床表现：突发性上腹(或全腹)剧痛、腹胀、恶心、呕吐及明显腹膜刺激征，血、尿淀粉酶500 UL。本组病例临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和或手术探查结果，全部病例均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP的临床诊断和分级标准2。 12 治疗方法 A组非手术治

3、疗17例，主要方法包括禁食、胃肠减压、抑酶分泌(善得定)，补液维持水电平衡，静脉营养支持，抗生素预防感染等。手术治疗14例，手术指征为胆源性(梗阻型)SAP及非胆源性SAP在腹膜炎症状重、体温较高时手术。手术方式为胰包膜切开、坏死组织清除、胰周及腹腔多管引流和(或)胆道探查引流等。B组非手术治疗26例，治疗方法与前组相比有如下改进：抑酶分泌除改用善宁外，加用5-氟尿嘧啶，全部病例加用胰酶抑制剂乌丝他丁；注重液体复苏和电解质紊乱的纠正，在CVP指导下补足液体；在部分病例上(15例)应用丹参和(或)低分子右旋糖酐；对腹胀严重病例(9例)应用通里攻下中药；对腹腔渗液严重病例(5例)行腹腔灌洗；对部分

4、中毒症状重的病例(6例)行早期血液滤过；对有条件(有空肠造瘘管或置有鼻空肠管者)行肠内营养的病例(8例)行肠内营养。手术病例8例，手术指征较前组紧窄，指征为梗阻型SAP内科治疗无法解除者及胰腺坏死并发感染者；另一指征为加强监护治疗期间病情持续恶化者。手术方式基本同前组。 2 结果 A组非手术治疗17例：治愈12例,死亡5例,其中出现并发症3例；手术治疗14例：治愈9例，死亡4例，其中出现并发症6例。B组非手术治疗26例：治愈24例，死亡2例，其中出现并发症1例；手术治疗8例：治愈6例，死亡2例，其中出现并发症2例。见表1。 3 讨论 在20世纪80年代，对于SAP的治疗，多数学者主张早期手术，

5、且手术范围不断扩大，认为早期手术通过清除酶性腹水，减轻对胰外器官的损害，改善胰腺微循环，防止胰腺进一步坏死。然而，实践证明，早期手术并不能阻止胰腺炎的病理进程，反而因手术创伤加重应激反应，损害机体的免疫能力，增加感染的机会，以致造成较高的并发症和病死率。20世纪90年代初以来，随着对SAP病理生理变化认识的进一步加深，越来越多的学者对SAP采取非手术或延期手术治疗，结果发现其并发症发生率和病死率明显下降3。金筱泰4报道，SAP采取早期手术治疗，其病死率高达387%478%，采取延期手术和非手术治疗，病死率可降至111%170%。笔者分析原因认为：急性反应期多有内环境紊乱、低血容量休克及多器官功

6、能损害，如果加上手术创伤及麻醉的打击，可能使全身情况进一步恶化；手术增加了局部和全身感染的机会，而感染则是SAP死亡的主要原因之一；随着对器官功能监护水平的提高，高效抗菌药物和生长抑素的应用以及营养支持，采用非手术治疗为主的综合治疗措施，可使大多数患者安全度过急性反应期5。 急性胰腺炎的现代治疗观已基本形成6，即个性化治疗方案、综合治疗。笔者在临床实践中遵循这一原则，认为以下几点较为重要和有效：联合应用抑酶药和酶抑制剂。在应用善宁抑酶分泌的同时，部分病例加用5-氟尿嘧啶，全部病例加用胰酶抑制剂乌丝他丁。有研究和报道5-氟尿嘧啶除抑制胰酶分泌外尚具有抑制过度炎症反应作用7；乌丝他丁除抑制胰酶外尚

7、能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶和心肌抑制因子的产生；在CVP指导下进行早期液体复苏，同时注意代谢紊乱的纠正；应用丹参和(或)低分子右旋糖酐改善胰腺微循环，减轻胰腺水肿和坏死；对有条件者尽量早期肠内营养，既可提供营养，避免静脉营养的弊端，又可维持肠道功能，减少肠道菌群移位8；腹胀严重病例可运用承气汤加味通里攻下，清热解毒；对部分中毒症状重的病例进行血液滤过，可去除促炎递质，减少多脏器功能衰竭的发生；对腹腔渗液多的病例，进行腹腔低位双管灌洗，可减少毒索吸收和减轻腹内压。另外，笔者体会SPA在加强监护治疗无效时或明确胰腺坏死并感染时，再考虑手术较为安全有效。SAP病因多样，病情发展无一定规律性，治疗方

8、法不能千篇一律，笔者认为，SAP的治疗应根据病因及病程的不同，采用“个体化”综合治疗，先采用积极的非手术治疗，掌握好手术指征，选择恰当的手术时机。才可以提高治愈率，减少并发症发生率，缩短病程，减少费用。 参考文献 1 Appelros S，Lindgren S，Borgstrom AShort and long term outcome of severe acute pancreatitisEur J Surg，2001，167(4)：281-286 2 中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)中华外科杂志，1997，35(12)：773-775 3 杨兴无，赵尚达，杨春明急性坏死性胰腺炎的手术时机与预后的关系中华普通外科杂志，2000，15(12)：724-725 4 金筱泰，邵卫中，袁祖荣，等25年381例重症急性胰腺炎治疗经验肝胆胰外科杂志，1999，11(2)：63-65 5 冯超，汤恢焕，陈子华，等217例重症急性胰腺炎的治疗中国普通外科杂志，2005，14(5)：334-336 6 赵玉沛应重视急性胰腺炎合理化治疗临床外科杂志，2003，1