心血管疾病的性别差异

1、心血管疾病的性别差异    关键词：2008南方会 第十届南方国际心血管病学术会议    心血管病是当今威胁世界中老年人生命和健康的主要疾病。世界卫生组织已针对心血管疾病的防治做了大量的工作。但早期的一些研究，包括一些临床试验的研究人群女性的代表性却远远不足。现在男性冠心病患者的病死率已呈下降趋势，但女性冠心病发病率却与日俱增。2004年美国心脏病学会（ACC）资料表明：在发达国家和地区， 2/3女性猝死患者死于生前未曾发现的冠心病。此外来自英国和欧洲的资料表明，每6分钟即有1名女性死于心脏病，55欧洲女性的死因是

2、心血管疾病，相对于男性只占43。因此充分认识心血管疾病的性别差异，加强对女性冠心病患者的全面认识及危险因素的综合控制，已经日益受到心血管界人士的重视。近两年ACC及美国心脏学会（AHA）针对女性冠心病的诊断，血运重建治疗与预防相关的共识性指南也陆续出台。现本文即针对两性在冠心病发病特征、病理机制、危险因素、辅助检查及治疗等方面的差异进行介绍。    1 冠心病患者临床特征的性别差异    根据Framingham心脏病研究，传统观点认为女性比男性晚发病10年，心肌梗死约晚1015年。现在两性冠心病发病均年轻化，尤其

3、是伴吸烟、原发性高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的患者发病年龄更是明显提前。这一点对于女性冠心病患者更是要引起注意。据统计，小于65岁女性每年约有2万人因冠心病死亡，其中1/3小于55岁。    女性冠心病患者临床症状很多不如男性典型，主要表现为主诉多、实际做检查发现的问题少。症状一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感。如对于急性冠状动脉综合征（ACS），男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多为背痛和大汗症状，而弥散性胸痛较少；男性急性心肌梗死（AMI）患者多表现为压榨性胸痛，女性则主诉气短、极度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶

4、心，异常疲倦是女性发生冠心病的重要先兆。高龄，并伴有糖尿病史的女性发生无症状心梗比男性多，部分以心衰为首发临床表现，并易发生再梗，右心梗死的概率也相对高，且比男性更易受季节变化影响，秋冬季发病增高，并发症及死亡率也高于男性。有症状AMI漏诊的患者中女性也占较大的比例。根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南，正确诊断为AMI的女性患者比男性患者少40。同时女性绝经后，易出现植物神经功能紊乱而引起的系列症候群，其中尤以心血管症状为主要临床表现，会干扰真正女性冠心病诊断，延误早期治疗时机。    女性不稳定性心绞痛患者比男性预后要好。而对于透壁性心肌梗死，虽然女性发

5、病率较男性低，但预后较差。因为女性患者症状不典型，辅助检查不敏感，明确发病时多已年龄较老，病情较重，且多同时伴有糖尿病及高血压病史，所以一旦出现 ST 段抬高性心肌梗死，女性更易出现充血性心衰、出血及阵发性房颤、恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症。同时住院期间女性心指数比男性普遍偏低，并易于并发心梗后心源性休克，后者与充血性心衰及室间隔穿孔或重度二尖瓣关闭不全在女性冠心病患者中发生概率很高都有关系。    2 冠心病患者相关危险因素的性别差异    糖尿病、高血压、高胆固醇血症一直是男性冠心病的传统危险因素，近年

6、来，这些危险因素在女性患者中也明显增加。据统计，女性CHD组中有上述危险因素2者居多。但两性冠心病患者在相关危险因素方面仍存在一定的差异：如女性总胆固醇明显较男性低，而高密度脂蛋白胆固醇高于男性；低高密度脂蛋白胆固醇水平是女性的一个独立危险因素，若绝经期HDL水平降低，则患病率将提高；高甘油三脂血症是女性的主要危险因素表现之一；糖尿病在男女冠心病的发生和严重程度方面都是一个很强的危险因子，在女性中影响更严重，几乎完全抵消了女性生理学上的优势，比男性更明显增加心肌梗死的发病率；女性中行为类型与CHD危险因素增加之间的关系尚未确定，但女性中社会及经济地位较低及工作压力可以增加CHD的危险，不幸的婚

7、姻也加重女性CHD 病情；女性运动增高高密度脂蛋白胆固醇和减肥的作用不如男性，但如能持之以恒运动，则仍可使患冠心病危险下降；绝经为女性的一个独特危险因素，而这可能更多的归因于因绝经所带来的一系列改变如血脂异常、血糖升高、凝血机制异常，内皮功能受损等因素。    关于女性心血管疾病的相关危险因素及防控，2007AHA又有两项引人注目的研究：口服避孕药和颈动脉/股动脉粥样硬化的关系，口服避孕药暴露每10年，动脉粥样硬化斑块的患病率增加2030；    作为女性ST抬高急性心肌梗死（STEMI）危险因素，吸烟的敏感性增高

8、，在女性吸烟和发病年龄之间关系最明显。吸烟女性STEMI发病平均62岁，明显低于不吸烟的女性（71岁），相差9岁，男性的这种差别仅3.8岁。    3 冠心病患者诊断学检查的性别差异    心电图是诊断心肌缺血最常用、简捷、经济的方法。男性冠心病患者多表现为典型的心肌缺血心电图改变，而女性冠心病患者心电图诊断的敏感度、特异度、准确率仅达67,51,59，结合T波改变，心电图诊断冠心病的特异性仅增至70。虽然心电图诊断心肌缺血女性特异性低于男性，但是心电图异常对于病死率的预测价值不低于男性。  &

9、#160; 心电图运动试验对于男性冠心病诊断的敏感度、特异度分别达70、80。但是女性病人由于体力、运动耐力、雌激素对心电图的影响，运动试验仅有较低的阳性预测价值，致使女性患者心电图运动试验敏感度高、假阳性率高、特异性差。2002年美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/AHA）运动试验指南提出：以运动试验结果诊断女性冠心病还缺乏证据。    长期以来一直被视为诊断冠心病金标准的冠状动脉造影，也存在性别差异。女性冠状动脉造影多显示冠脉较细，病变累及前降支或其他单支病变较男性多，也有报道示无冠状动脉狭窄或多支、中、重度病变较多。同时，有心绞痛或胸痛症

10、状的女性患者冠状动脉造影检查显示的冠状动脉异常率往往低于具有相同症状的男性患者。根据女性缺血性综合征评价研究（Womens Ischemic Syndrome Evaluation, WISE）的结果，有近60因胸痛或无创检查发现有缺血证据而接受冠状动脉造影的女性患者不存在有限制血流的冠状动脉的狭窄，早期的CASS研究的结果也类似。    但是作为金标准的冠脉造影没有发现病变是否一定意味着女性没有冠心病 上述通过对大量男性为研究对象得出的结论是否同时适合女性 WISE的亚组研究显示，所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声（IVUS）检查发现约80冠状

11、动脉存在斑块病变，并且大多数为多发性病灶。所以，当冠状动脉仅有轻度的病变而未出现明显的狭窄病变时，如单纯以冠状动脉造影作为确诊冠心病的证据，则可能会有很大的一部分女性冠心病患者被漏诊，若此时患者的运动试验为阳性则可能被误判为假阳性。因此，以冠状动脉造影作为诊断女性冠心病的方法也许并不科学，女性负荷试验的假阳性率高的规律也需要重新审视。    4 冠心病患者介入治疗的性别差异    经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的性别差异：因为以上原因，如女性发

12、病时年龄较大、且易于漏诊，心梗后就诊时间延迟、缺乏典型ST段抬高表现及同时存在多危险因素致禁忌症等，当前女性患者接受溶栓及介入治疗的概率仍相对较少，研究发现行PCI手术的患者中，仅约1/3是女性。一般认为女性介入术后再狭窄率和男性大致相同。循证医学已证实PCI比溶栓治疗能更有效的减少死亡及再梗，同时资料显示：在心梗后六年，18的男性和35的女性会再发心梗，22的男人和46的女人会发展致心衰，而再灌注时间延长会导致急性心梗后心功能减退，从症状初发到PTCA时间超过4小时，是一年后死亡率增加的独立预测因素。一般将女性的高风险事件归因于女性在急性心血管事件发生后血运重建利用率低（女性血运重建的概率比

13、男性少55）。    关于植入型心律转复除颤器(ICD)的并发症也存在性别差异，2007AHA报告表明在女性ICD植入后并发症多于男性，严重并发症危险增加60以上。    5 冠心病患者两性差异的病因分析    冠心病患者临床表现及诊断学检查的性别差别，有其冠脉结构及功能差异的内在原因。女性冠脉血管较小、较多伴硬度增加（如纤维化、正向重构明显），而血管内径可直接影响到血运重建的效果，如PCI治疗后的血管内径可预测靶血管再狭窄率，冠状动脉旁路移植手术（CABG）的血管大小也影响到移植血管的长期通畅。同时，女性冠脉较多弥漫病变；病变性质也有不同，男性及老年女性较多动脉硬化斑块破裂（plaque rupture），年轻女性较多动脉硬化斑块糜烂（plaque erosion），这也是男性与老年女性较多ST段抬高性心肌梗死和猝死，而年轻女性较多心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的原因之一。女性微血管结构的损害与冠心病的关系较为密切。女性视网膜动脉的情况能够预测其预后，但男性未见有这种预测作用。同时，女性多伴内皮细胞、平滑肌细胞功能失常等致血管功能紊乱，心肌微循环的内皮功能失调致心肌灌注异常，引起缺血症状，表现为胸痛的症状