急诊医学系大课急性胸痛

1、急性胸痛Chest pain授课教师：李丽君授课对象：临床专业 级授课时间： 2015.5.25Differential diagnosis of chest pain如何快速急性胸痛识别？如何快速急性胸痛识别？病例病例1：男，男，56岁，弯腰抱起小孩突然左侧胸背部痛，不剧烈，持岁，弯腰抱起小孩突然左侧胸背部痛，不剧烈，持续续1小时到西安市某三甲医院就诊。心电图大致正常，胸部小时到西安市某三甲医院就诊。心电图大致正常，胸部X片示肺片示肺纹理加重，胸骨中部增宽，血白细胞和中性粒细胞略增高，血压纹理加重，胸骨中部增宽，血白细胞和中性粒细胞略增高，血压160/90mmHg,高血压病史高血压病史3-4

2、年，间断服用降压药。该院医生诊断年，间断服用降压药。该院医生诊断肺部感染、高血压病，抗感染和降血压治疗半月，因上楼梯右下肢肺部感染、高血压病，抗感染和降血压治疗半月，因上楼梯右下肢痛而再次就诊。？痛而再次就诊。？病例病例2 ：男，发作性胸痛：男，发作性胸痛5天，每次约天，每次约20-30分钟，可自行缓解，先分钟，可自行缓解，先后在后在5家医院就诊，最后一天医生给服用布洛芬止痛。在发作当天就家医院就诊，最后一天医生给服用布洛芬止痛。在发作当天就诊我科，心电图显示胸前导联诊我科，心电图显示胸前导联ST段抬高。？段抬高。？病例病例3：男，：男，56岁，骨折岁，骨折13小时，呼吸困难小时，呼吸困难6小

3、时。血气分析：小时。血气分析：I型呼型呼衰。？衰。？PerspectiveChest pain constitutes 5%30% of all patients seen in emergency department in China. 我国三级甲等医院急诊门诊，以急性胸痛、胸部不适为主诉急诊的患者十分常见，近1/3。Chest pain is a symptom caused by several life-threatening diseases and has a broad differential diagnosis. 胸痛作为多种疾病的首发症状，原因多样，其中隐匿着一些致命性疾

4、病, 最常见急性冠脉综合征（ACS），及近年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等。具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。混于一般病人，延误了救治时间而致严重后果。It is complicated by a frequent disassociation intensity of symptoms and signs and seriousenss of underlying pathology. 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，胸痛的程度和部位不一定与疾病的严重性相一致。许多严重疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等短期发生猝死的

5、疾病被误以为普通疾病。相反，某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 胸痛的发生机理胸痛的发生机理chest pain指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。来自心脏，肺，大血管及食道的神经输入纤维进入同一胸背侧神经节来自心脏，肺，大血管及食道的神经输入纤维进入同一胸背侧神经节，通过这些内脏神经纤维，每个脏器产生了同样的模糊的疼痛和定位，通过这些内脏神经纤维，每个脏器产生了同样的模糊的疼痛和定位胸痛的性质有广泛的变异，有烧灼样，刺痛样，压迫样等。

6、由于脊髓胸痛的性质有广泛的变异，有烧灼样，刺痛样，压迫样等。由于脊髓背侧段有上下背侧段有上下3层的交叉重叠，胸部器官产生的疼痛范围可从下颌到层的交叉重叠，胸部器官产生的疼痛范围可从下颌到上腹部。由于躯干的输入神经纤维与胸部内脏的输入纤维在同一背侧上腹部。由于躯干的输入神经纤维与胸部内脏的输入纤维在同一背侧神经根节，因此中枢神经混淆了来自臂或肩的疼痛。神经根节，因此中枢神经混淆了来自臂或肩的疼痛。重点重点 以胸痛为点切入点切入，全面分析全面分析。 首先：识别有生命威胁生命威胁、需紧急救治紧急救治的胸痛。 同时：区分抗凝与不能抗凝抗凝与不能抗凝的疾病：如：急性心肌梗死与主动脉夹层的识别。Cardi

7、ac 心脏心脏Myocardial infarction; angina pectoris; pericarditis; prolaps of the mitral valve. Vascular 血管血管Aortic dissection Respiratory (all tend to give rise pleuritic pain)呼吸系统呼吸系统Pulmonary embolus; pneumonia; pneumothorax; pulmonary neoplasm. Gastrointestinal消化消化系统系统Oesophagitis due to gastric reflu

8、x; oesophogeal tear; peptic ulcer; biliary disease. Musculoskeletal肌肉肌肉骨骼骨骼Cervical nerve root compression by cervical disc; fractured rib.Neurological 神经神经Herpes zoster 需要宽视野！ 避免窄思维！点点切入切入-胸痛胸痛 面分析面分析-各个相关系统。各个相关系统。哪些胸痛是有生命威胁需紧急诊治？哪些胸痛是有生命威胁需紧急诊治？ Some are life-threatening and require prompt diagno

9、sis and treatment whereas others are more benign. 急性心肌缺血-急性冠脉综合症， 急性肺栓塞， 动脉夹层， 张力性气胸。为什么区分溶栓抗凝与溶栓抗凝禁忌的疾病？为什么区分溶栓抗凝与溶栓抗凝禁忌的疾病？ 急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞需要紧急急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞需要紧急血管再通、抗凝抗血小板及溶栓等；血管再通、抗凝抗血小板及溶栓等； 心包炎和动脉夹层是溶栓、抗凝抗血小板禁心包炎和动脉夹层是溶栓、抗凝抗血小板禁忌症忌症 血栓性疾病溶栓和抗凝治疗有时间窗。血栓性疾病溶栓和抗凝治疗有时间窗。Past medical history will

10、give you clue to Past medical history will give you clue to diagnosisdiagnosis - - 病史提供病史提供60%60%的诊断信息的诊断信息A history ischeamic heart disease; 心脏病史A history of peptic ulcer disease or non-steroidal anti-inflammatory drugs; 溃疡病史或者非甾类药物使用史。Recent operations-cardiothoracic surgery may be complicated by

11、Dresslers syndurme, mediastinitis, ischaemic heart disease or pulmonary embolus(PE); 最近心胸手术史者有可能伴随纵隔炎，缺血性心脏病，肺拴塞。Pericaarditis may be preceded by a prodromal viral illness;先前病毒感染考虑心包炎。 Pulmonary embalus may be preceded by a period of inactivity (e.g. a recent operation, illness, or long jourmey); 肺栓

12、塞可能伴随不活动，骨折，手术，等Hyptertension is risk for both ischeamic heart disease and dissection of the thoracic aorta. 高血压是缺血性心脏病，动脉夹层的危险因素。 识别识别有有生命威胁生命威胁、需、需紧急紧急救治救治的胸痛的胸痛这些胸痛威胁生命，需紧急诊治！这些胸痛威胁生命，需紧急诊治！ 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性肺栓塞，急性肺栓塞， 动脉夹层，动脉夹层， 张力性气胸。张力性气胸。Acute coronary syndrome 急性冠脉综合症心绞痛症状心绞痛症状-典型与不典型典型与不典型

13、-2007AHA/ACC急性冠脉综合症指南急性冠脉综合症指南典型心绞痛典型心绞痛部位：胸骨中下部位部位：胸骨中下部位胸痛性质：压榨性、压迫、紧缩、沉重感；胸痛性质：压榨性、压迫、紧缩、沉重感；放射：颈部、下颌、肩、背、单臂或双臂。放射：颈部、下颌、肩、背、单臂或双臂。不典型不典型伴随胸部不适或不能解释的消化不良、烧心、恶心、和或呕吐。伴随胸部不适或不能解释的消化不良、烧心、恶心、和或呕吐。持续气短。持续气短。虚弱、头晕、轻微头痛、意识丧失。虚弱、头晕、轻微头痛、意识丧失。胸膜炎痛（呼吸或咳嗽时锐痛胸膜炎痛（呼吸或咳嗽时锐痛）。）。非创伤性胸痛或严重上腹部痛。非创伤性胸痛或严重上腹部痛。单独的上

14、或下腹痛，指尖痛，非常单独的上或下腹痛，指尖痛，非常短暂的痛（几秒或更短）。短暂的痛（几秒或更短）。 Pulmonary embolus肺栓塞肺栓塞胸痛症状的不典型肺栓塞胸痛症状的不典型 肺栓塞可以急性胸痛就诊，或一般状况较好肺栓塞可以急性胸痛就诊，或一般状况较好、间歇性胸痛就诊。因此，、间歇性胸痛就诊。因此，关键：在所有胸关键：在所有胸痛的患者，排除了心绞痛后，应当怀疑肺栓痛的患者，排除了心绞痛后，应当怀疑肺栓塞。塞。 Pulmonary emboli may present as acute chest pain in an ill patients or as intermittent

15、chest pain in a relatively well patient. For this reason it is crucial to suspect PE in all patients who have chest pain that is not typically anginal!Dissection of the thoracic aortaDissection of the thoracic aorta主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层死亡率主动脉夹层死亡率 急性夹层不治疗，48小时内死亡率约36-72%，一周内死亡率62-91%； 院内保守治疗，其平均死亡率也高达27.4

16、% 夹层累及重要血管分支引起脏器缺血，其死亡率更高。动脉夹层的症状Central tearing chest pain radiating to the back; 中心部撕裂样痛，向背部放射Further complications as the dissection involves branches of the aorta: 涉及到主动脉分支Coronary ostia-myocardial infarction;冠脉小孔-急性心梗Carotid or spinal arteries-hemiplegia, dysphasia, or paraplegia; 颈动脉或椎动脉-半身不遂

17、，言语障碍 ，截瘫 Mesenteric arteries-abdominal pain. 肠系膜动脉-腹痛 动脉夹层的症状 shocked, cyanosed, sweating; 休克，发绀，出汗 Blood pressure and pulses differ between extremities：在不同肢体血压脉搏不同 Aortic regurgitation; 主动脉瓣返流 Cardiac tamponade;心包填塞 Cardiac failure. 心衰 他们患的是什么病？他们患的是什么病？病例病例1：男，男，56岁，弯腰抱起小孩突然左侧胸背部痛，不剧烈，岁，弯腰抱起小孩突然左

18、侧胸背部痛，不剧烈，持续持续1小时到西安市某三甲医院就诊。心电图大致正常，胸部小时到西安市某三甲医院就诊。心电图大致正常，胸部X片片示肺纹理加重，胸骨中部增宽，血白细胞和中性粒细胞略增高，示肺纹理加重，胸骨中部增宽，血白细胞和中性粒细胞略增高，血压血压160/90mmHg,高血压病史高血压病史3-4年，间断服用降压药。该院医年，间断服用降压药。该院医生诊断肺部感染、高血压病，抗感染和降血压治疗半月，因上楼生诊断肺部感染、高血压病，抗感染和降血压治疗半月，因上楼梯右下肢痛而再次就诊。梯右下肢痛而再次就诊。动脉夹层动脉夹层病例病例2 ：男，发作性胸痛：男，发作性胸痛5天，每次约天，每次约20-30

19、分钟，可自行缓解，分钟，可自行缓解，先后在先后在5家医院就诊，最后一天医生给服用布洛芬止痛。在发作当家医院就诊，最后一天医生给服用布洛芬止痛。在发作当天就诊我科，心电图显示胸前导联天就诊我科，心电图显示胸前导联ST段抬高。段抬高。急性心肌梗死。急性心肌梗死。病例病例3：男，：男，56岁，骨折岁，骨折13小时，呼吸困难小时，呼吸困难6小时。血气分析：小时。血气分析：I型呼衰。型呼衰。肺栓塞肺栓塞 完成最初评估除外完成最初评估除外ACS心脏监测、静脉通路、氧气吸入心脏监测、静脉通路、氧气吸入经病史、症状体征、心电图和特殊检查后经病史、症状体征、心电图和特殊检查后主动脉夹层主动脉夹层静脉注射肝素或静脉注射肝素或SQ LMXH如果血流动力学不稳定，如果血流动力学不稳定，溶栓、溶栓、PCI等等阻滞剂阻滞剂静脉抗高血静脉抗高血压压减少心肌收减少心肌收缩缩立即手术或立即手术或介入转院介入转院针减