公路工程质量安全监督申请书(寿阳互通)

1、公路工程质量安全监督申请书申请单位：山西太旧高速公路管理有限责任公司（盖章）申请时间： 2016年1月6日山西省交通建设质量安全监督局制填 写 说 明1本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续；2本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。4. 路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。公路工程质量安全监督申请书山西省交通建设质量安全监督局： 太旧高速公路寿阳互通匝道 工程项目开工前各项准备工作已

2、完成。按照交通部公路工程质量监督规定、公路工程质量管理办法和公路水运工程安全生产监督管理办法的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表，工地试验室及现场检测项目基本情况一览表，工程质量责任登记表。附件二：其他资料 申请单位：山西太旧高速公路管理有限责任公司 2016年1月 日注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附

3、件二的其他资料为：初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；施工及监理合同副本；建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；设计、监理、施工单位资质证明材料；工程质量责任登记表；施工单位安全生产许可证复印件；建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。附件一：表1建 设 依 据序号建设程序编制单位审批机关批准文号批准时间备注1项目建议书2可行性研究报告(含补充报告)3初步设计4施工图设计山西省交通规划勘察设计院山西省高速公路管理局晋高管工程发20141195号2014年9月22日5施工许可工 程 概 况附件一：表2

4、工程名称太旧高速公路寿阳互通匝道工程建设单位山西太旧高速公路管理有限责任公司工程地点太旧高速寿阳收费站批准概算1076207元建设里程（km）工程性质拓宽改造桥隧比例（%）计划开工日期2016年4月计划竣工日期2016年6月工程技术标准公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004、公路改性沥青路面施工技术规范DB14/T160-2007 F40-2004、公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011、公路水泥砼路面施工技术规范JTGF30-2003、公路路面基层施工技术规范JTG034-2000路线走向及主要控制点AK0+000-AK0+087.539、BK0+000-BK0+85.4

5、06主 要 工 程 数 量一、临时工程0.3km。二、路基工程172.9m。三、沥青砼路面142.945m。四、水泥砼路面300m.五、1-4.0钢筋砼盖板涵1.91m。六、公路设施及预埋管线172.9m附件一：表3主要结构及构造物情况一、隧道工程合同段分 类名 称中心桩号长度（m）净宽（m）净高（m）主要围岩类别备 注特长隧道长隧道中短隧道二、桥梁工程合同段分类名 称中心桩号孔数孔径（m）组合全长（m）净宽（m）最大墩高（m）结构类型上部下 部墩及基础台及基础特大桥大 桥注：本表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名 称中心桩号互通型式连接线路名称备 注1寿阳收费站匝道四、路面工程

6、合同段起 讫 桩 号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备 注1BK0+000-BK0+85.046高级沥青路面4cmAC-13+5cmAC-16+6cmAC-2032cm水泥稳定碎石+20cm水泥稳定砂砾水泥砼路面28cm厚C30砼面板32cm水泥稳定碎石+20cm水泥稳定砂砾五、交安工程合同段防撞护栏（km）波型护栏（km）隔 离 栅（km）标线（km）标志（块）防眩设施（km）备 注1AK0+003-AK087.539172.9六、机电工程合同段分 类工 程 量备 注七、房建工程合同段收费站（m2幢）服务区（m2幢）其他（m2幢）备 注八、绿化工程合同段苗木种类数 量其他备 注附件一：表

7、4项目法人概况单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司法人代表郭迎平成立时间2000.7.31主管部门山西省高速公路管理局营业执照注册号140000100090902经济性质国有独资联系电 讯地址山西省太旧高速公路武宿收费站旁邮政编码030031主 要 负 责 人类 别姓 名职务联 系 电 话董事长郭迎平董事长办公电话手机政田卫川总经理办公电话手机术田卫川总经理办公电话手机量田卫

8、川总经理办公电话手机全田卫川总经理办公电话手机 关 部 门 负 责 人部 门姓 名职 务联 系 电 话办 公 室申晓飞办公室主任办公电话手机同管理樊军养护技术部部长办公电话手机程管理樊军养护技术部部长办公电话手机理管理樊军养护技术部部长办公电话手机全生产樊军养护技术部部长办公

9、电话手机件一：表5设计单位概况本项目设计工程内容太旧高速公路寿阳收费站匝道工程单位名称山西省交通规划勘察设计院法人代表聂承凯成立时间1964年7月主管部门山西省交通运输厅营业执照注册号140000100033519经济性质全民所有制资质等级及证书编号公路行业（公路、特大桥梁、特长隧道、交通工程）专业甲级(A114004504)颁证单位中华人民共和国住房和城乡建设部颁证时间2010年3月12日联系电 讯地址山西省太原市并州南路69号邮政编码030012单位技术负责人马健中职 称成绩优异高

10、级工程师设计代表职 称施工单位和附件一：表6-1监理单位一览表类别施工合同号起讫桩号施 工 单 位工 程 监 理合同号监理单位路基工程山西省晋中路桥建设集团有限公司山西道合公路工程监理咨询有限责任公司路面工程山西省晋中路桥建设集团有限公司山西道合公路工程监理咨询有限责任公司交通工程山西省晋中路桥建设集团有限公司山西道合公路工程监理咨询有限责任公司机电工程房建工程123附件一：表6-2施工合同段主要工程数量及安全监控重点合 同 号1合同价款898000元起讫桩号主要工程量路基、路面及排水设施完善安全生产监控重点高速公路运营车辆、材料运输、施工作业附件一：表6-3施工单位现场主要人员备案登记表施工

11、合同段在本项目担任职务姓 名性别年龄学历职称身份证号安全生产考核合格证书编号备注一项目经理张勇男43专科 工程建安A（2014）0002055项目总工康刚男39本科 工程建安B（2015）0000150质量负责人师天香女40本科工程建安B（2015）0000151分管安全副经理王晋男34本科工程建安B（2015）0000148试验室授权负责人高尚勇男36专科工程建安B（2012）0003313专职

12、安全员刘江男34专科助理工程建安C（2009）0000686项目经理项目总工质量负责人分管安全副经理试验室授权负责人专职安全员注：1、项目经理、项目总工、分管安全副经理要求持有交安B或建安B证书。2、专职安全员要求持有交安C2或建安C2证书。附件一：表6-4监理工程师信息备案登记表监理单位山西道合公路工程监理咨询有限责任公司监理合同段1监理资质公路工程乙级监理段落172.9m法人代表武立安监理服务费18744元监理合同期60日监理人员 总数3人序号监理岗位投标书人员实际到位人员姓名身份证号码监理证书编号职称证书编号姓名身份证号码监理证书编号职称证书编号变

13、更批复是否登记备注总监林捷理部主任林捷全监理工程师武立件一：表6-5工地试验室及现场检测项目基本情况一览表序号合同段工地试验室现场检测项目设立单位投资额(万元)授权母体试验检测机构名称资质等级拟派驻工地试验室及现场检测项目授权负责人拟派驻工地试验室及现场检测项目试验人员数量检测师（个）检测员（个）合 计/注：工地试验室及现场检测项目的设立及备案登记暂按现行交通部有关文件执行；各有关单位按照相关规定设立工地试验室及现场检测项目由项目建设单位校验和管理。附件一工程质量责任登记表中

14、华人民共和国交通运输部工程质量责任登记表填写说明1、根据关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见交公路发2008116号文件要求认真填写此表。2、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。3、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖

15、整个工程建设，不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。4、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称：太旧高速公路寿阳收费站匝道工程 签章：项目基本情况批准概算（预算）1076207元施工许可批准时间工期与起讫时间2016年 4 月 10 日2016年 6 月 10 日质量目标合格且质量评分不低于90分从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称山西太旧高

16、速公路管理有限责任公司对本项目承担建设管理责任法定代表人郭迎平项目负责人田卫川勘察单位名称法定代表人项目负责人设计单位名称山西交通规划勘察设计院对本项目承担建设管理责任法定代表人聂承凯项目负责人杨曰胜施工单位名称山西省晋中路桥建设集团有限公司对本项目承担建设管理责任合同段号SG-1法定代表人秦阳项目负责人张勇监理单位名称山西道合公路工程监理咨询有限责任公司对本项目承担建设管理责任法定代表人武立安项目负责人林捷军交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。附件一：表6-2公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称：太旧

17、高速公路寿阳互通匝道工程 签章：单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名郭迎平2016.4.10-2016.12.31负责建设管理责任身份证目主管负责人姓名田卫川2016.4.10-2016.12.31负责建设管理责任身份证目技术总负责人姓名田卫川2016.4.10-2016.12.31负责该工程日常建设管理工作身份证称高级经济师证书编号110022479项目部门负责人姓名樊军2016.4.10-2016.12.31负

18、责该工程日常建设管理工作身份证称高级工程师证书编号080020134项目工程师姓名韩晋中2016.4.10-2016.12.31负责该工程日常建设管理工作身份证称助工证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法附件一：表6-3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负

19、责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。附件一：表6-4公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘察负责人姓名身份证号职称及证书编号执

20、业资格及证书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。附件一：表6-5公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称：太旧高速公路寿阳互通匝道工程 合同段号： 签章：单位名称山西交通规划勘察设计院承担工作内容本项目施工图设计资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名聂承凯整个工期全面责任身份证位主管负责人姓名翁宝整个

21、工期生产经营身份证位技术负责人姓名马健中整个工期院技术、质量身份证称及证书编号高工 080010393执业资格及证书编号项目负责人姓名杨曰胜整个工期本项目技术、质量身份证称及证书编号高工 080027739执业资格及证书编号专业设计组负责人姓名宋福栋整个工期本项目技术、质量身份证称证书编号高工 080025991执业资格及证书编号设计人员姓名吕存福整个工期本项目技术、质量身份证称证书编号执业资格及

22、证书编号复核人员姓名李营程整个工期本项目技术、质量身份证称证书编号执业资格及证书编号审核人员姓名贾计林整个工期本项目技术、质量身份证称证书编号高工 080024608执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。附件一：表6-6公路建设项目施工单位工程质量责任登记表项目名称：太旧高速公路寿阳互通匝道工程 合同段号： 签章：单位名称山西省晋中路桥建设集团有

23、限公司承担工作内容路基、路面、涵洞、 交通设施资质等级及证书编号公路工程施工总承包壹级A1024014240101-6/2质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名秦阳整个工期本公司全面负责身份证位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名杨子峰整个工期本公司技术负责身份证称及证书编号高工080026747项目经理姓名张勇整个工期本项目全面负责身份证称及证书编号工程师00424990执业资格及证书编号项目副经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术

24、负责人姓名康刚整个工期本项目技术负责身份证称及证书编号工程师00424191项目部门负责人姓名师天香整个工期本项目质量负责身份证称及证书编号高工080023371各专业工程师姓名王晋整个工期本项目安全负责身份证称及证书编号工程师00425768分包责任人姓名身份证号职称及证书编号工序负责人姓名身份证号职称及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或

25、劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目监理单位工程质量责任登记表附件一：表6-7项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总监代表姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号副驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。附件一：表6-8公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表项目名称：