水电解质紊乱

1、 水、电解质和酸碱水、电解质和酸碱 平衡失调平衡失调 概述概述n正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义n体液量（占体重）体液量（占体重） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 n体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5概述（续）概述（续）n无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液n消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 概述

2、（续）概述（续）离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质 HPO42+ 蛋白质蛋白质n血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm / L血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节n体液渗透压体液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 n血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统n存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量体液代谢失调体液代谢失调n水、钠代谢紊乱等渗性缺水水、钠代谢紊乱等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水n 高渗性缺水高渗性缺水 水中毒水中毒n

3、其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾离子钾离子:3.5-5.5mmol/L:3.5-5.5mmol/L 钙离子钙离子:2.1-2.8mmol/L:2.1-2.8mmol/L 镁离子镁离子:0.7-1.2mmol/L:0.7-1.2mmol/L 磷离子磷离子:0.8-1.5mmol/L:0.8-1.5mmol/L 氯离子：氯离子：101-111mmol/L101-111mmol/L等渗性缺水等渗性缺水n急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水n外科常见外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）消化液急性大量丢失（瘘、吐）n细胞外液（包括循环血量）迅速减少细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量

4、不足、休克，代谢性碱中毒容量不足、休克，代谢性碱中毒n血血Na+ 正常正常一、一、等渗性缺水等渗性缺水u临床表现 n缺钠症状：恶心、畏食、乏力缺水症状不感觉 口渴 眼窝 凹陷尿 少口唇 干皮肤弹性低一、一、等渗性缺水等渗性缺水注意:大量补充等渗盐水时 易引起高氯性酸中毒处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量低渗性缺水低渗性缺水n慢性缺水，继发性缺水；失钠慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水缺水n外科常见外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症

5、状、容量不足、休克n血血Na+ 降低降低临床表现轻： Na+ 135mmol/L疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少中： Na+ 130mmol/L恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl重： Na+ 失钠失钠 n外科常见外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少口渴、神经精神症状、尿少n血血Na+ 升高；尿比重高升高；尿比重高三三、高高渗渗性性缺缺水水临临床床表表现现及及缺缺水水分分度度三

6、三、高高渗渗性性脱脱水水治治疗疗n去去除除病病因因n估估计计法：法：按按每每丧丧失失体体重重1 1% %补补液液4 40 00 0 5 50 00 0m ml l（5 5% %葡葡萄萄糖糖溶溶液液或或0.0.4 45 5% %低低渗渗盐盐水）水）n公公式式法：法：补补水水量量( (m ml)l) 血血钠钠测测得得值值( (m mm mo ol l/ /L)L)- -血血钠钠正正常常值值( (m mm mo ol l/ /L)L) 体体重重( (k kg) g) 4 4水中毒水中毒n稀释性低血钠稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 n急性

7、水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致n各值均降低各值均降低 RBC; Hb; Hct; 四、水中毒四、水中毒u临床表现急性水中毒：引起脑水肿及肺水肿和精神症状慢性水中毒: 多被原发病症状掩盖u处理原则立即停止水分摄入严重者还需用利尿剂以促进水排出低钾血症低钾血症 n血血K+ 5.5 mmol / Ln常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出n临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 心电图早期:T波高尖、QT间期延长 随后出现QRS升高、QR间期延长 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 低

8、钙血症低钙血症 n血血Ca2+ 3.0 mmol / Ln常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌骨转移癌n临床表现临床表现 神经肌肉症状神经肌肉症状 多发性病理性骨折多发性病理性骨折 镁缺乏镁缺乏n常见原因常见原因 吸收障碍综合征吸收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失 长期无镁长期无镁TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎n临床表现临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征n诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低浓度不一定降低 “排除法排除法” 镁负荷试验有诊断价值镁负荷试

9、验有诊断价值n控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停！镁过多镁过多nMg2+ 3 mmol / Ln常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗n临床表现临床表现 乏力乏力 腱反射消失腱反射消失 血压下降血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 低磷血症低磷血症 n无机磷（无机磷（Pi）主要是）主要是 HPO42- 及及H2PO4-n血血Pi 1.62 mmol / Ln常见原因常见原因 急性肾衰竭急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 酸中毒酸中毒n临床表现临床表现 继发性低钙血症继发性低钙血症 酸碱平衡失调酸碱平衡

10、失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化酸碱平衡酸碱平衡npH7.35 7.45n调节机制调节机制 缓冲系统、肺、肾缓冲系统、肺、肾n三大基本要素三大基本要素 pH HCO3- PaCO2代谢性酸中毒代谢性酸中毒n酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多丢失过多n主要病因主要病因 碱性物质丢失碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧 肾功能不全肾功能不全n 代偿代偿 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO

11、2 肾：增加肾：增加H+ 及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 疲乏、迟钝；疲乏、迟钝； 面色潮红面色潮红 呼吸深而快；呼吸深而快； 呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、血压n诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、HCO3-n代偿期代偿期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 代谢性碱中毒代谢性碱中毒n体内体内H+丢失过多、丢失过多、HCO3-减少减少n主要病因主要病因 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入碱性物质摄入：碱性药物：碱性药物 缺钾；缺钾

12、； 利尿剂利尿剂n 代偿代偿 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2 肾：减少肾：减少H+ 及及NH3 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 精神神经症状精神神经症状 呼吸变慢呼吸变慢 n诊断诊断 病史病史 血气：血气：pH 、HCO3- 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍n主要病因主要病因 全身麻醉过深全身麻醉过深 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当n 代偿代偿 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+ 及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 临床表现及诊断临床表现及诊断n临床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率心率、血压、血压n诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常可正常呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒n肺泡通气过度，肺泡通气过度，CO2排出过多排出过多n主要病因主要病因 癔病癔病 疼痛疼痛 创伤发热创伤发热 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾