慢性病防治工作方案_2

1、慢性病防治工作方案慢性病防治工作方案1 （一）、任务目标 1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作方案。 2、对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖尿病发觉登记率应达2%以上。 4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精准、完整、准时。 （二）详细措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发觉可疑结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达98%以上

2、。并准时嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，出现副反应准时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。 5、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的'评估中等各项工作指标，血压掌握达标率、血糖掌握达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、把握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本状况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要

3、求对重点人群督导访视，并有记录。 8、根据慢性病防治要求，准时、精准、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、根据各类慢病防治的需要，主动开展相应的慢病防治，健康宣训练及健康促进工作。 慢性病防治工作方案2 我院依据国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）和陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施看法，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作方案。 一、详细实施项目和目标 1、应用相宜技术，指导居民掌握血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。 2、把握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。 3、对辖区内高血压和II型糖尿

4、病患者进行登记管理。 4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。 5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。 二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查 1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。 2、对第一次发觉收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者准时转诊。 3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要供应至少4次面对面的随访。 三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到： 1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年供应面对面至少次随访。 3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危险症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L，收缩压180mmHg或舒张压110mmHg，有意识转变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊状况。 4、对全部的患者进行针对性的健康训练，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些状况及异样现