痛风基层合理用药指南：无症状高尿酸血症患者管理(全文)

1、痛风基层合理用药指南：无症状高尿酸血症患者管理（全文）启用降尿酸药物的原则1. 哪些患者可以起始降尿酸治疗？对于符合以下临床情况的痛风患者可以幵始药物降尿酸治疗：?痛风性关节炎发作2次/年。?痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD ） 3期以上。以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：年龄V 40岁；血尿酸480 gmol/L （8.0 mg/dl ）;合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂 紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。2. 无症状高尿酸血症患者，该如何管理？对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎

2、发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，612个月效果不佳，可考虑转诊不建议基层医生加用降尿酸药物治疗3. 用药时机： 建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗， 效果优于发作控制后4. 治疗目标：推荐持续药物治疗直至血尿酸 <360 呵01儿（6.0 mg/dl ）降尿酸药物临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进 尿酸排泄（苯溴马隆）两类药物。药物调整建议： 使用黄嘌呤氧化酶抑制剂最大有效剂量仍无法使血尿酸达 到目标值或出现持续频繁痛风发作或痛风石持续存在时，推荐使用其他黄 嘌呤氧化酶抑制剂，而非使用促尿酸排泄药物。抑制尿酸合成药1. 别嘌呤推荐

3、别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD >3期的患者。(1 )成人：起始剂量 50 mg/次、12次/d，每周可递增 50100 mg至 200300 mg/d ，分 23 次口服。 根据每 24 周监测血和尿的尿酸水 平确定是否增量。CKD 12期患者用量应冬800 mg ; CKD 34期患者推荐剂量为 50100 mg/d，用量应冬300 mg/d ; CKD 5期患者慎用。(2) 儿童：6 岁，50 mg/ 次、13 次/d ; 610 岁，100 mg/ 次、13 次 /d 。(3) 特殊人群： HLA-B *5801 阳性患者不推荐使用。肝肾功能不全者、 老年人应慎

4、用并减量。2. 非布司他 非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，美国食品和药品监督管理局( FDA )黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险，建议用于对别嘌醇治 疗无应答或不耐受者。注意，用药前需由专科医生充分评估患者病情和心 血管事件风险。用法用量：( 1 )口服，成人初始剂量为 20 mg/d ， 24 周后血尿酸不达标者可增加20 mg/d ，最大剂量为 80 mg/d 。CKD 13 期患者无需调整剂量， CKD 45 期患者慎用，但不超过 40 mg/d 。( 2 )特殊人群：老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量；合并心 脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认

5、获 益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用。促进尿酸排泄药物不推荐促尿酸排泄药物作为痛风一线治疗，禁用于 CKD>3 期患者或肾结石高危风险的患者。用药期间，建议密切监测肝功能，合并慢性肝病患者 应慎用苯溴马隆。用法用量：( 1)年龄> 14 岁：初始剂量口服 25 mg/d ， 24 周后血尿酸水平未达标者，增加 25 mg/d ，最大剂量为 100 mg/d ，宜餐后服用。2)儿童：不推荐儿童使用( 3)特殊人群： 老年人减量使用； 慢性肝病者慎用， 转氨酶超过正常值 2 倍 时 须 停 药 ； 肾 功 能 不 全 者 须 减 量 或 延 长 给 药 间 隔 ， eGFR 3549

6、ml/min/1.73mT时最大剂量0.5 mg/d ; CKD 45期或透析患者禁用。痛风急性发作期的药物治疗秋水仙碱或非甾体抗炎药( NSAIDs )是急性痛风关节炎发作的一线用药， 存在禁忌症或疗效不佳时可考虑使用糖皮质激素控制炎症。小剂量秋水仙 碱或 NSAIDs 是初期降尿酸治疗(最长可应用 36 个月)预防痛风反复 发作的一线选择。痛风发作期患者使用 NSAIDs 不耐受或存在禁忌症时，可使用白介素 -1 抑制剂优于不治疗；无法口服用药者，推荐使用糖皮质激素；推荐局部使 用冰敷优于无治疗措施。秋水仙碱秋水仙碱可用于痛风抗炎镇痛治疗。痛风发作时，建议早期、小剂量使用 秋水仙碱。用法用

7、量：( 1 )成人： 急性期：起始口服负荷剂量为1.0 mg ，1 h后追加0.5 mg ，12 h后按照0.5 mg/次、12次/d至症状完全缓解。 预防痛风发作：0.5 mg/次、12次/d，疗程36个月，出现不良反应 随时停药。(2)儿童：尚不明确。( 3 )特殊人群：老年人应减量；骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功 能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾 功能不全者需酌情减量或延长给药间隔，eGFR<10ml/mi n/1.73m2或透析患者禁用。NSAIDs若无禁忌症，推荐早期足量使用 NSAIDs 速效制剂。使用禁忌为活动性消 化道溃疡 /出血，或既

8、往有复发性消化性溃疡 /出血病史。此外，合并心肌NSAIDs 包括梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。常用 依托考昔、双氯芬酸钠、塞来昔布等。用法用量：1 .依托考昔(1)成人：急性期治疗，推荐剂量为120 mg/次、1次/d，疗程不超过8 d。( 2)儿童：不推荐使用。( 3)特殊人群：不推荐 CKD 45 期的患者使用；妊娠期前 6 个月只有当获益大于潜在风险才考虑使用。老年人不需要调整剂量。2.双氯芬酸钠(1)成人：口服，100150 mg/d ，一日最大剂量为 150 mg。症状较轻者及14岁以上儿童剂量为 75100mg/d ，分23次服用。2)特殊人群：老年人一般无需调

9、整剂量；肝、肾功能衰竭患者禁用3. 塞来昔布( 1 )成人： 急性期治疗：推荐剂量为 400 mg/次、1次/d，疗程不超过7 d。 缓解期预防发作：推荐剂量100200 mg/次、1次/d，疗程36个月'( 2 )儿童：不推荐使用。( 3)特殊人群：高龄、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用；老年患者一般无需调整剂量，重度肝功能损害(Child-pughU级)每日推荐剂量应减少 50% ；不推荐重度肝肾功能损害的患者使用塞来昔布。糖皮质激素糖皮质激素主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全， 秋水仙碱、 NSAIDs 治疗无效或使用受限者。使用糖皮质激素应注意防治 高

10、血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，应避免使用长效制剂。急性发作仅累及 12 个大关节， 全身治疗效果不佳者， 可考虑关节腔内注 射短效糖皮质激素。用法用量：1. 泼尼松(1 )成人：口服泼尼松 0.5 mg/kg/d ，连续用药 510 d 停药；或者 0.5 mg/kg/d ，用药 25 d 后逐渐减量，总疗程 710 d 。( 2)儿童：长期使用须慎重。( 3 )特殊人群：糖皮质激素易升高血压，老年人尤其是更年期后的女性 使用易发生骨质疏松；妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重 减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用；哺乳期使 用不应哺乳；结核病、急性细菌性或

11、病毒性感染患者应用时，必须给予适 当的抗感染治疗；糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功 能低下患者慎用；肝功能不全者应用效果差。2. 复方倍他米松注射液( 1 )成人：肌内注射：全身给药时，幵始为 1.002.00 ml，必要时可重复给药， 避免长期使用。关节内注射：局部注射剂量为 0.252.00 ml （视关节大小或注射部位 而定）。大关节（膝、髋、肩）用 1.002.00 ml ；中关节（肘、腕、踝） 用 0.501.00 ml ；小关节（足、手、胸）用 0.250.50 ml ；避免短期内 重复使用。（ 2）儿童：禁止用于儿童肌肉注射。（ 3 ）特殊人群：因缺乏相关研究，老年、妊娠期、哺乳期患者用药时， 应权衡利弊，谨慎使用。碱化尿液治疗慢性肾功能不全合并高尿酸血症和 /或痛风、 接受促尿酸排泄药物治疗、 尿 酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液。但应注意避免过度碱化，以避免 增加其他结石风险。碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者