北京康复病历模板

1、朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保公费自费病案（档案）号：姓名：性别：年龄：民族：出生日期：文化程度：婚姻状况：职业：工作单位：通讯地址：联系人：联系电话：家庭电话：入院日期：评价日期：病历摘要：.头颅CT/MRI:既往史：体格检查：T:.oCP:.次/分R:.次/分BP:./.mmHg诊断：康复评定：一、高级脑功能评定意识状态：言语功能:精神状态：情绪行为:单侧忽略：口有口无、运动功能评定双侧正常：左侧障碍：右侧障碍：.利手:关节活动度：肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：下肢:肌力：上肢：下肢上田敏分级：上肢级下肢.级手指机能：.级手的实用性判定：平衡功能：坐位（不能/I

2、/II/III）立位（不能/I/II/III）步行能力：口独立行走口扶持下/借助辅助具行走口不能行走反射：肱二头肌肱三头肌膝腱反射跟腱反射.病理征：HoffmannBabinski协调性：指鼻试验.跟膝胫试验：日常生活活动能力：Barthel指数分 >60分：生活基本自理口 41-60分：日常生活需要帮助 21-40分：日常生活明显依赖口 <=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位 口有 口无足下垂内翻口有 口无跟腱孚缩口有口无膝过伸口有口无三、感觉功能评定浅感觉：深感觉：复合觉：四、家庭、环境状况居室环境障碍：口有口无家庭无障碍改造：口有口无医师签名:朝阳区八里庄社区卫生服务

3、中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：徒手肌力检查表左受检肌（群）右月日月日月日月日月日月日三角肌肱二头肌肱三头肌伸腕肌屈腕肌骼腰肌股四头肌股二头肌胫前肌腓肠肌肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）左部位右月日月日月日月日月日月日颈躯干上肢下肢手其它签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：关节活动度检查评定表左侧部位项目正常值（度）右侧月日月日月日月日月日月日被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动肩刖屈180后伸50外展180内收45内旋70外旋90月寸屈曲150伸展0腕掌屈90背伸70模偏25尺偏55雕屈125伸15外、展45小收30外、旋45小

4、旋45卡用口鎏i曲150仰展0目倔20由距踝i屈45*怵r血目开始肢位及庭修作史翻|35判定月E月3月H20*1快升蛤股曾7尖放于近K联带运承匕患股的指片;耳处（腰肌J1型）检直动S3E不充分（无）ITF:lit庭股从J惧甲JIMJi1?伸展以对抗徒手限产?#'£力，此时，*知患侧胸VL大肌是否收麻.削配玉工篁充分（有）4:21仰Jfl位；1蠢开始股位:同10需检直动作E令“将患小上$便仔伸到对体腰就."、钎Q触知胸大肌收褊k1yi不充分（无充分（有）3（名开始肢位;同i泸卫不可能由检者动作;吊同的嘲|.翼尖移激箭皆in1挡r鼻二用与2相住可泵分弋1'乳头-

5、L?脐ry1P4±3/«L1三jsJnJ*X/1-,充分脐以下完痫蛾MJ:J4H坐1位i开始肢位；将手放于上田g祺使恻腰部（使肘尽M:P伸展.前陆旋前1伸肌（%联带运动型以1电检查动作：口令“将患J4动俯手拿到耳边“，现察0指尖到达的部位开蜡股面TF圭量表不可能可能不充分。-脐脐-乳头充分乳头以上与耳同庙5里僮：将手转手背后G不可能黑视察尹是否达到背部厂、脊柱正中线附近5由*以内阳不充分达到体侧1过体侧但不充分界注意躯干不要有大的d移动无分距脊柱"m以内L6坐位上肢向前方水平上举Q?（注蔻屈时不超过",尸%2伊,肩关节的水平内：修夕（/离收、外展保持在土

6、1伊“KUU手以内）速电空开出始麟位不可能不先分50Z5°止55。充分60°-9tr-<i：A.8就项FI开蛤曲位盘检在动作判定J1日川日JJ日7出位帆时，的冲旋前（手拿向下"痴c时紧就休便不耍雷开工哀不上者（不介格）,月寸屈曲14保持在州上isLJ的版值内CG不班臀位、1a不启分肘不寻体制格休恻阐电用物后的甘可蟀持中正位可蛇前5心-45"充分艇酣5yp-B5D维的产8坐位分闽赭冠，砰时位,忖上股向朋（方水平外取.注意上广脏小乎屈曲不福理出f1zcr,阿时不超出2tr£0不E能ZZZT-_-不蓉50-25°1"工W,&

7、quot;30°-35°舞«T-85尸SMT9当位露动上肢上用，的看曲不都过舒，尽JW从峋方'»上举.上肱向W启外-眠不用过3炉-/*充州&不充分5-85-90fr-125*充分13O3155d歼舐喉位16G-173ei&crIO-膏肘伸屣位.府面由"的时旋后（r学间上的岫喜痒肘，曲不独过、鼻2世，出关的屈曲曲/超及冲聆不充分不帷向加方上二蜘能上捻也加臂施加岫保将中立位旋后3、4$353b*JJ充分旋后50n-B5"知了WT11坐位逑但检在他尖触心地快速上举动作.匍nt原St10次所弼的时间上举时，底时不同过2

8、0%中关节利J出131r以上£先用球珈俐）判定：患倜所痛时时为部他的1.3侑以下为充分工J中始睡位焦时间他糊秒砂秒患蒯秒钞钞不燧恻的N倍以1(hl3制的1.52等翊恻的1.5倍LX下检查序号1（联合反应）曾联合反应14(仰卧位收心的收端偏瘫上肢功能检查综合评价记录表判定不充分（2、3、4也不充分）充分开蛤肢位上检作制作充分收领麻鞭牌另耳填褥物I力便下版内不充分w-4E分（有）65、6、7（部分分一项恐州互动）8>运彼意收蛹离分/(耀项舜瞬,触如内收肌群的收缩一项充分Brunnstorm肢体功能恢上田敏评级上田敏分级复阶段口-1口-2m-142充分m-3IV-17IV-28V不充

9、分无）9V-210V-%分（有）1111（速度检查）三项羽髡分且速度检替池充分VI12伸肌联带运动1仰卧位开始展位:两芯财检杳动作:令“伸患到腿二观察有无随意动作及伸膝程度带运动,位部分分离运动仰卧位5充20PA5。生服务中心开始肢位:靛伸展（T-24）观察动作'令一机患倜腿二观察康缴病协及箕程度不充分虻可分90°-5/45025口不可能充分签名:45°85°90"-在膝关节伸展状态下就屈曲，观察催关节屈不可能曲角度口膝关节屈曲不得跑过2（FI月日月日H日a号：月日白日偏瘫下肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体功能恢复阶段

10、上田敏评级上田敏分级月日月日月日1（联合反应）不充分（2、3、4也不充分）I01（联合反应）充分口-112（随意收缩）充分口-223、4（联带运动）一项不能，另一项不充分m-13一项不能，另一项充分，或两项均不充分m-24一项充分，另一项不充分m-35两项均充分m-465、6、7（部分分离运动）一项充分IV-17两项充分IV-288、9、10（分离运动）一项充分V-19两项充分V-210三项充分V-31111（速度检查）三项均充分且速度检查也充分VI12签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检查动作检查结果序号检查方法动作判定

11、结果月日月日月日月日月日月日1手指的集团运动1健手手23腕关节分离运2隆于动4手指的分离运1*5r36动§1患手7(7i4健手患弓8速度检查79联合反应健手用力握力计、观察患手反应5371s他手忠手综合判定结果级级级手实用性判定签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:Barthel指数评定量表项目分数内容（）期评定月日（）期评定月日（）期评定月日一、进食1050自己在合理的时间内（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。依赖。二、转移151050自理。需要少量帮助（1人）或语言指导需两

12、人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。完全依赖别人。三、修饰50可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。需要别人帮忙。四、上厕所1050可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生余氏。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。需他人帮忙。五、洗澡50可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。需别人帮忙。六、行走（平地45mi）151050使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。需别人帮忙。七、上下楼梯105

13、0可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）需要稍微帮忙或口头指导。无法上下楼梯。八、穿脱衣月艮1050可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。需别人帮忙。九、大便控制1050能控制。偶尔失禁（每周v1次）。失禁或昏迷。十、小便控制1050能控制。偶尔失禁（每周V1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需别人帮忙处理。失禁、昏迷或需要他人导尿。总分评分标准：最高分100分。60分：良，生活基本自理，4160分：中度残疾，日常生活需要帮助；2140分：重度残疾，日常生活明显依赖；20分：完全残疾，日常生活完全依赖。签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：

14、病案（档案）号:MMSEF定量表项目内容（）期评定月日（）期评定月日（）期评定月日1今年的年份？2现在是什么季节？3今天是几号？4今天是星期几？5现在是几月份？6现在我们在哪个省，市？7你现在在哪一县（区）？8你现在在哪一乡（镇、街道）？9你现在在哪一层楼上？10这里是什么地方？11复述：皮球12复述：国旗13复述：树木141007=?（继续减下去，不要提示）15937=?1686-7=?1779-7=?1872-7=?19辨认：铅笔20复述：四十四只石狮子21按图片做：把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看22回忆：皮球23回忆：国旗24回忆：树木25用右手拿纸26将纸对折27放在大腿上28说一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记下所叙述句子的全文：29辨认：手表30按样做图总分评分标准：满分 30分，正确为1分。错误为0分。文盲 ）17分；小学20分；初中及以上学24分签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名:病案（档案）号:初期评价小结主要问题:治疗目标:治疗方案:治疗项目:签名:日期