儿童矫正性大动脉转位伴Ⅲ度房室阻滞的VDD生理性起搏(附一例

1、    儿童矫正性大动脉转位伴度房室阻滞的VDD生理性起搏(附一例报告)李莉钱剑安*朱家麟张新波舒荣文李建红王华摘要一例11岁矫正性大动脉转位(SLL)的女性患儿有晕厥史10年，超声心动图证实心内无分流，动态心电图及电生理检查均证实为度房室阻滞，窦房结功能正常。安置VDD生理性起搏器，感知与起搏电极间距为13 cm，P波振幅2.2 mV、心房感知0.75 mV、心室起搏阈值0.4 V。术后观察心房感知率98%。给心内无分流的心脏畸形患儿安置起搏器要充分考虑生理和生长发育的需要，如合理选择起搏器类型和电极长度，进行电生理检查测定心尖至高位右房的距离，同时熟

2、悉复杂心脏畸形影像学的知识对保证安置术的成功十分必要。关键词先天性心脏病矫正性大动脉转位房室阻滞单电极VDD起搏VDD Physiological Pacing in Children With Complete AtrioventricularBlock and Corrected Transposition of Great ArteriesLi Li,Qian Jianan,Zhu Jialin,et al(Changhai Hospital,Second Military Medical University,PLA,Shanghai,200433)AbstractA 11-year-

3、old schoolgirl with the complete atrioventricular(AV) block and corrected transposition of great arteries was successfully treated with single lead VDD pacemaker.She had suffered chronic fatigue,reccurrent syncope,bradycardia for 10 years.Echocardiography confirmed the diagnosis showing no intracard

4、ia shunt.Complete AV block was evaluated by 24-hour ambulatory electrocardiogram and electrophysiological study.The 13 cm single-pass VDD lead was chosen according to intracardia electrodes distance between sensing and pacing.Atrial sensitivity was 0.75 mV,and ventricular pacing threshold was 0.4 V.

5、The percentage of P wave sensing was 98%.Conclusion：In order to make operation successful,many facts should be considered such as growing up of child,choice of pacemaker system,and X-ray knowledge of complex cardiamorphology.Key wordsCongenital heart diseaseCorrected transposition of great arteriesA

6、trioventricular blockSingle-pass leadPacing,VDD儿童先天性心脏病(简称先心病)伴完全性房室阻滞，安置生理性起搏器对其生长发育有重要意义13。我们于1997年7月给一例矫正性大动脉转位(SLL)、心内无分流伴完全性房室阻滞的儿童安置了VDD起搏器，获得成功。1资料与方法1.1病例资料女性、11岁、身高138 cm，主诉心跳慢、乏力，有晕厥发作10年。临床诊断为SLL、心内无分流。24小时动态心电图示窦性心律、完全性房室阻滞伴交界性逸搏心律(3356 bpm)。1.2心内电生理检查送入3根4极6 F导线电极经半奇静脉上行达上腔静脉转入右房，分别置于高位

7、右房、His束及功能性右室心尖部。AA间距600700 ms、时相性不齐，VV间距1 300 ms、匀齐，房室无固定联系。右室心尖部700 ms S1S1刺激示室房分离。窦房结恢复时间正常。起搏导线电极在心尖距高位右房电极13.5 cm(图1)。1.3起搏系统、电极位置及参数所用8168型VDD起搏器系Medtronic公司的产品，4极电极型号为ZE0022818V、长53 cm。心室起搏、心房感知均为双极，心室电极尖端至心房感知电极距离为13 cm。由于SLL解剖畸形，心室导线尖端在脊柱右侧功能性右室(解剖左室)的心尖部，X线影像显示右侧房室瓣二尖瓣位置呈横向下移。于右房上、中1/3交界处反

8、复测试，右房感知电极在靠近房间隔时感知良好(图2)。P波振幅2.2 mV、心房感知0.75 mV、心室起搏阈值0.4 V，心室腔内心电图呈rS形，ST段弓背向上抬高2.9 mV。 图1SLL患儿VDD起搏导线电极在心尖距高位右房电极13.5 cm 图2VDD起搏的心室与心房电极2结果起搏器埋置后，起搏功能良好，P波感知率平均为98%。3讨论3.1儿童心房感知与生理性起搏器的选择对于完全性房室阻滞伴心源性脑缺血综合征的儿童，安置永久心脏起搏器是必要的。考虑到儿童的发育和成长，应选择合适的生理性起搏器类型和电极型号。本例完全性房室阻滞患者窦房结功能正常、房室结无逆传功能，安置V

9、DD起搏器是最佳选择。因其既可维持房室顺序收缩又能起到频率应答的作用。而且单根电极既能感知心房又起搏心室，还无心房电极脱位之虑。由于本例患者正处于生长发育期，且心脏畸形心室反位，遂根据电生理检查时心尖到高位右房感知的距离选择了13 cm长的电极。此类电极有11，13，15cm三种规格，国内常用的是13 cm。如果患儿测距不足13 cm，则应选用11 cm长的电极方能保证心房感知。但随着年龄的增长是否需要更换电极仍需随访观察。3.2SLL解剖特点SLL使心脏位置及传导系统发生改变，在起搏器安置前，必须对其解剖影像学及其传导系统有详尽的了解。SLL由于房室间隔错位留下了空隙，房室束不能自Koch三

10、角的正常房室结(后结)位置下行入心室，在此情况下便有一个发自前结的传导束穿过房室环后绕行于肺动脉的右前方，然后分为左、右束支4。本例患者在右侧房室环(二尖瓣环)处未能标测到His束电位，这与其房室结和His束的位置变异有关。SLL的室间隔近于矢状位，主动脉圆锥将主动脉和三尖瓣隔开，肺动脉瓣与二尖瓣相连。在X线影像正位片中心室电极置于解剖左室，心尖部在脊柱右侧，如不能了解瓣口和心尖位置发生的影像学变化，埋置导线电极时易造成间隔的损伤。也由于此解剖变异，欲了解心尖与高位右房的间距，需事先作电生理检查进行预测。作者单位：第二军医大学附属长海医院胸心外科(上海 200433)*上海第二医科大学附属瑞金

11、医院参考文献1Yesil M,Bayata S,Postaci N,et al.New onset complete heart block and corrected transposition of great arteries in the seventh decade.Paceing Clin Electrophysiol,1997,20(1),1342Blanch P,Gomez Hospital JA,Serrano M,et al.The follow-up of transposition of the great arteries corrected by Senning's technic.Rev Esp Cardiol,1995,48(1),423Rhodes LA,Wernovsky G,Keane JF,et al.Arrhythmias and intracardiac conduction after the arterial switch operation.J Thorac Cardiovasc Surgery,1995,10