安全管理职业卫生丹阳市江苏丹化集团重大死亡事故分析

1、此材料由网络搜集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。材料共分享，我们负责传递知识。平安治理职业卫生丹阳市江苏丹化集团严重死亡事故分析  事故通过1993年3月该厂依照市场的调查后。决定新上硝酸铅工程，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的工程。以上两单位均作了批复。1999年5月份和6月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考 察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。经评审认为该工程的技术道路可行，同时对该产品的销路、风险作了确信的评价和评估。确认符合环境妨碍评价技术导则

2、的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于l999年8月1日试产：在整个试产过程中，厂方发觉该消费工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反响釜不配套，盐析池与离心机不配套，严峻妨碍到消费工艺的优化。为了进一步完善工艺配套设备，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了关于增设一座转化池和盐析池的申请报告，丹阳市环保局1999年10月21日批准同意增设后，该工程于10月22日即行开工，1月30日完毕。转化达池的作用是：将原料烟道灰 (主要成份为废铅粉末)、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。该池基建工程完工后。承租方分管技术和运营的负责人戴森林于11月1日曾下到池

3、底(池深2.6m、直径2.4m)检查工程质量情况，未发觉任何异常情况，并于11月11日开场安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助剂厂对转化池进展了充注水试漏，经检查未发觉任何漏水及其它咨询题后，于11月14日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约0.3米深，拟作使用前清洗用水。这以后不断未有人下过池，也未经任何施工。直至11月17日由车间主任褚振宽带着三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器(减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用)。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反响。13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，

4、且立即出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底预备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人如今已感到咨询题的严峻即大喊“救人”，特别快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇摆两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员认识到根本不是触电所至，可能是由其它缘故危及着池内五人。如今在场的领导和职工都坚决阻止其别人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救

5、出池外，并快速恳求了外界的支援，及时向当地110、120、派出所和消防队等单位打报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。事故发生后，省劳动厅、省总工会、省化工厅、省防疫站、镇江市和丹阳市政府的领导和有关部门都特别注重，专门组织有关部门的人员到现场调查取样分析。丹阳市委书记、市长亲身到医院探望了病人，指示全力抢救伤者;积极做好善后工作，严肃处理责任者。事故缘故分析(一)

6、直截了当缘故：该厂硝酸铅车间消费中的反响釜产生大量二氧化碳，堆积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直截了当缘故。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医院的技术专家乡次抽取物质进展化验分析， 一致辞认为造成事故的直截了当缘故是化学气体中毒窒息。省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进展尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况，二OOO年一月七日，我们邀请了镇江市

7、化工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、江苏丹化集团公司等单位的专家，对事故直截了当缘故进展了分析，专家认为硫化氢、氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认为死因主要是急性二氧化碳中毒(即二氧化碳中毒窒息，详见专家小组“关于江苏丹化集团化工助剂厂11.17严重事故死亡缘故的分析纪要”)。(二)事故的间接缘故：1、该企业对硝酸铅产品消费过程中，可能产生的有毒有害气体不理解、不清晰，只是依托聘请的技术人员，在消费过程中没有采取必要的防护措施，是这起事故发生的间接缘故之一。2、该工程示通过劳动平安卫生“三同时”审查，产品没有领取化学危险物品消费许可证，平安治理不力是这起

8、事故发生的间接缘故之二。事故的责任分析1、 该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平无视平安消费，对该产品的消费特性认识缺乏，试消费过程治理不当。对这起事故的发生负有主要责任。2、 承租方分管技术和运营的负责人戴森林，对该产品的消费特性认识缺乏，在试消费过程中，对不平安要素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任。3、 助剂厂厂长、法人代表徐建.将该车间租赁后，放弃了平安治理职责、忽略平安消费，对这是事故负有直截了当领导责任。4、 珥陵镇乡镇企业治理效劳站站长张菊生，对该厂的平安消费未进展有效的治理监视，对这次事故负有治理责任。5、 珥陵镇党委副书记，经济实业公司总经理陈国强、对企业平安消费治理工作

9、注重不够，抓治理不力，对这起事故负有领导责任。事故处理意见1、 建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂长职务。鉴于此事故发生在乡镇企业，且陆筱平不是国家工作人员，而是承租人，给予经济罚款2万元。2、 调查组认为戴森林不合适继读担任该厂硝酸铅消费的技术治理职务，建议珥陵镇政府按程序解聘，并给予经济罚款3000元。3、 建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代表徐建给予行政记过处分。4、 建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业治理效劳站站长张菊生给予行政警告处分。5、 建议珥陵镇党委副书记、经济实业公司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面检查。6、 建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。整改措施建议认真汲取教训，防止各类事故特别是这

10、类事故的发生，建议采取以下整改措施：1、 建议丹阳市政府、安委会针对“11.17”事故的发生，立即开展平安消费大检查，要依照各类企业、行业、设备的特点，对全市的平安消费进展全面的拉网式检查，尤其要将全市化工企业的平安消费及对化学危险物品消费许可证领取情况作为重点检查内容。2、 建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程工程劳动平安卫生“三同时”审查的有关规定和化学危险物品消费许可证的领取，并严格把好审批关。各化工企业必须严格执行，要全面落实各部门和人员的平安消费责任。3、 建议丹阳市政府、各有关部门及珥陵镇政府，实在加强对该企业停产整顿情况的检查和催促工作，该工程必须经劳动平安卫生“三同时”审查通过