2018临床执业医师综合知识点(一百六十八)

1、精选优质文档-倾情为你奉上第七节 直肠肛管疾病解剖一、直肠的解剖1.直肠位于盆腔后部，平骶岬处接乙状结肠，沿骶、尾骨前向下，至尾骨平面与肛管相连，全长约1215cm。2.齿状线：直肠肛管的交界线，也是内.外胚层交界处。是重要解剖学标志。二、肛管的解剖1.肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长1.52.0cm。2.肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。周围被内、外括约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。3.肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称痔区，为一宽约1.5cm环状海绵组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上，

2、协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。痔一、诊断 1.内痔：齿状线以上，无痛性间歇性便血（鲜血），血与便不混。好发部位为截石位3.7.11点，分为度。度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血，排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。2.外痔（1）齿状线以下，疼痛明显。（2）主要表现为肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。3.混合痔表现为内痔、外痔的症状同时存在，度以上的内痔多为混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，称环

3、状痔。嵌顿性痔或绞窄性痔为脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死二、治疗1.原则（1）无症状的痔无须治疗。（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治（3）以保守治疗为主。2.治疗方法（1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）；硬化剂注射、冷冻（2）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。肛裂一、诊断1.肛周剧烈疼痛 + 便秘 + 出鲜红血，排便时与排便后疼痛之间有间歇期。2.局部检查可发现肛裂“三联征”，即：肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。二、治疗1.1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；2.口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；3.多

4、吃蔬菜水果纠正便秘；4.局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术治疗。肛瘘一、诊断1.肛门周围有外瘘口，不断有少量脓血粘液分泌物排出。2.瘘管造影发现窦道存在即可确诊。二、治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗，治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。包括挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。直肠肛管周围脓肿一、诊断1.肛门周围脓肿（1）局部症状重全身症状轻（2）局部红肿硬结压痛和波动感。 2.坐骨肛管间隙脓肿（1）局部症状和全身症状都重（2）易导致肛瘘。3.骨盆直肠间隙脓肿：全身症状重局部症状轻二、治疗1.非手术治疗：联合应用抗生素、温水坐

5、浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻患者排便时疼痛。2.手术治疗：诊断一旦明确，需手术切开引流。引流要充分、通畅。第八节 消化道大出血一、上消化道出血（一）概念屈氏（Treitz）韧带以上的消化道称上消化道。消化道大出血指数小时内的出血量超过循环血容量的20%或800ml。它不是一个独立疾病，常作为某种疾病的急性并发症，急性下消化道出血95%来自结肠。（二）病因引起上消化道大出血的最常见病因是消化性溃疡，其次是肝硬化门脉高压症、急性胃粘膜损害、胃癌、食道病变、胆道疾病、血液病等。（三）临床表现：呕血与黑便、失血性周围循环障碍、血液学改变、氮质血症、发热1.呕血与黑便（1）呕血：其颜色视出血量的多少、

6、出血的部位以及在胃内停留时间的长短而不同。出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色。出血量少，在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。（2）黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。出血量大时可呈暗红色血便。2.失血性周围循环障碍（1）出血量达血容量的10%15%时，除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化。（2）出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。（3）出血量达血容量的30%以上，则出现急性周围循环衰竭的表现3.血液学改变

7、（1）贫血：急性出血：正细胞正色素性贫血。出血后骨髓代偿性增生：暂时出现大细胞性贫血。慢性失血：小细胞低色素性贫血。（2）网织红细胞：出血24小时内即见增高，出血停止后逐渐降至正常。（3）白细胞：大出血25小时，白细胞计数轻中度升高，血止后23天恢复正常。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。4.氮质血症：量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时开始上升，2448小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，34日后降至正常。5.发热（1）多在24小时内出现低热，持续35天后降至正常。（2）原因可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。（四）诊断1.上消化道出血诊断的确立应注意（1）胃镜疑上消化道大出血的首选检查，在出血2448h内进行，越早越好（2）确立诊断时，应注意：1）除消化道以外的出血除消化道以外的出血1.呼吸道，即咯血。2.口、鼻、咽喉部出血。3.进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等药物。2）鉴别上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血1.呕血多提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。2.关于