人工机械瓣膜替换术后凝血功能改变及合理抗凝强度的研究

1、    人工机械瓣膜替换术后凝血功能改变及 合理抗凝强度的研究        【摘要】目的探讨人工机械瓣膜替换术后不同抗凝强度下凝血功能的改变及合理抗凝治疗强度。 方法检测65例抗凝治疗病人PT、血浆因子活性、AT、D-dimer、Fg及GMP-140。根据INR不同，分为四组： INR1.51.9；2.02.4；2.53.0；3.13.5。 结果机械瓣膜替换术后D-dimer、Fg及GMP-140升高，与术前比较P0.05，反映体内高凝状态，继发性纤溶活性增强及血

2、小板破坏。抗凝治疗增加AT水平，有效抑制因子活性，其抑制程度随抗凝强度增加而增加。INR2.03.0时，因子活性为46.5%51.8%。 结论INR2.03.0可能为机械瓣膜替换术后理想的抗凝治疗水平。【关键词】凝血功能人工机械瓣膜替换抗凝治疗 The changes in blood coagulation and the choice of optimal anticoagulation intensity after mechanical prosthetic valve replacementDu Xinling, Zhang Kailun, Hu Zhiwei, et al. Dep

3、artment of Cardiovascular Surgery, Xiehe Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022【Abstract】ObjectiveTo evaluate the changes in coagulation system with different anticoagulation intensities and investigate the optimal target anticoagulant level for patients with mechanical prosthetic valve r

4、eplacement. MethodLaboratory-based hematological assays including PT, activity of factor , AT , D-dimer, Fg and GMP-140 were performed in plasma samples from 65 patients undergoing warfarin treatment between Sep. 1995 and Dec. 1997. Four groups were assigned in accordance with the INR: ranging from

5、1.5 to 1.9, 2.0 to 2.4, 2.5 to 3.0 and 3.1 to 3.5. respectively ResultThe D-dimer, Fg and GMP-140 levels were significantly elevated after mechanical valve replacement as compared with those before operation, indicating the activation of coagulation and the secondary fibrinolysis system, and the dam

6、age of platelets. The AT level was increased and the factor activity inhibited effectively during anticoagulant therapy. In 2.0 to 3.0 of INR, the activity of factor was 46.5% to 51.8%. ConclusionFor the patients with mechanical heart valve prostheses, an INR of 2.0 to 3.0 might be an ideal anticoag

7、ulant therapy level.【Key words】Coagulation systemMechanical prosthetic valveOral anticoagulation我们自1995年9月至1997年12月对65例人工机械瓣膜替换术后病人进行凝血酶原时间标准化测定，观察不同抗凝强度下凝血功能的改变，对合理的抗凝强度进行探讨。对象与方法1. 病例选择人工机械瓣膜替换术后口服华法令抗凝治疗患者65例，男30例，女35例，年龄1752岁，平均38.6±8.7岁。其中风湿性心脏病60例，先天性心脏病5例，行二尖瓣替换术41例，主动脉瓣替换术6例，双瓣替换术17例，Ca

8、brol手术1例，82个人工机械瓣膜分别为Medtronic蝶瓣58，CarboMedics双叶瓣20和St.Jude双叶瓣4个。患者均于术后第2天拔胸管后当晚开始口服华法令6.07.5mg抗凝治疗，维持给药量2.55.0mg/天。全部病例均于术前及术后定期抽静脉血测定凝血酶原时间(PT)，血浆凝血因子活性、抗凝血酶(AT )、D-二聚体(D-dimer)、纤维蛋白原(Fg)含量、血浆血小板-颗粒膜蛋白(GMP-140)。2. 对照组选择30例正常供血员，男女各15例，年龄1946岁，平均29.1±7.3岁，抽静脉血测定PT值作对照。3. 标本采取取静脉血分别用0.12 mol/L枸

9、缘酸钠溶液(V/V，91)和0.1mol/L草酸溶液(VV，91)抗凝，立即分离血浆储于-30待检。4. 统计学方法t检验。结果1. 凝血酶原时间改变全部225份样本均采用同济医科大学血液病研究所提供的组织凝血活酶(国际敏感度指数ISI=1.2)测定，并以国际标准化比率(INR)作为统一报道方式。测定INR值为1.036.67，其中INR1.5，18份；INR1.53.5，196份；INR3.5，11份。根据INR值不同分为4组： INR1.51.9组(50份)；INR2.02.4组(56份)；INR2.53.0组(52份)和INR3.13.5组(38份)。因INR1.5和3.5标本量少而删除

10、。2. 术前及术后不同抗凝强度下血浆凝血因子水平、AT、D-dimer、Fg及GMP-140改变65例病人术前因子水平、AT、D-dimer、Fg及GMP-140分别为100.7%±26.0%、27.9±4.9mg/L、2.7±0.8mg/L、2.4±0.4mg/L及1.8±0.6×1010。抗凝治疗期间，AT、D-二聚体、Fg及GMP-140均有升高，与术前比较差异有显著意义，因子活性得到抑制，其抑制程度随着抗凝强度的增加而增加(表1)。表1项目术前INR1.51.92.02.42.53.03.13.5因子(%)100.7±

11、;26.058.3±17.6*51.8±18.3*46.5±17.7*35.2±16.5*AT(mg/L)27.9±4.928.8±6.333.8±7.1*34.2±7.4*31.8±6.2D-dimer(mg/L)2.7±0.84.1±0.9*3.5±0.8*3.2±0.63.1±0.7Fg(g/L)2.4±0.45.5±0.6*5.3±0.6*5.4±0.5*5.0±0.6*GMP-140(分子数/ml

12、×1010)1.8±0.65.2±1.6*5.1±1.4*5.5±1.7*4.8±1.5*     注：*与术前比较P0.05；#与INR1.51.9组比较P0.05 讨论国际标准化比率(INR)作为抗凝治疗中剂量控制的指标已得到广泛的应用1。多年以来，国外推荐的人工机械瓣膜替换术后抗凝治疗强度为维持INR3.04.52，为了探讨新型人工机械瓣膜替换术后不同抗凝强度下凝血功能的改变，寻求合理的抗凝治疗强度，我们对65例病人抗凝治疗期间凝血功能改变进行观察。为了避免由于组织凝血活酶来源、质量等方面

13、的不同对PT测定结果的影响，我们采用了高敏感度(ISI=1.2)的组织凝血活酶，并以INR作为PT的报道方式来准确反映抗凝强度，结果发现： 人工机械瓣膜替换术后Fg,D-二聚体及血浆GMP-140均有增高，抗凝治疗期间生理性抗凝物质AT增加，并有效抑制血浆凝血因子活性，且抑制程度随着抗凝强度增加而增强。人工机械瓣膜替换术后出现体内凝血机制异常是造成血栓形成与栓塞的主要因素，Fg、D-二聚体增加，反映了体内高凝状态及继发性纤溶活性增强，血浆GMP-140改变则反映血小板在体内破坏程度。抗凝治疗通过增加AT水平并抑制血浆凝血因子a、a、a、a、a和凝血酶而发挥抗凝作用，当INR2.03.0时，血浆凝血因子活性抑制程度达46.5%51.8%，生理性抗凝物质AT水平明显升高，而INR3.13.5时，因子活性抑制达到35.2%。由于长期口服华法令抗凝治疗期间以因子降低最为明显，也常是引起出血的主要原因，因此我们认为INR2.03.0可能为抗凝治疗的有效范围。二尖瓣替换术后，因左房扩大、心房纤颤等心脏形态、生理性改变的影响，血栓栓塞发生率明显高于单纯主动脉瓣替换，INR以2.53.0为宜。本课题为国家教委留学回国人员科研资助项目作者单位： 430022武汉，同济医科大学附属协和医院心外科参考文献1Swain WR. Prothrombin time Reporting and th