风湿性心脏病慢性心房颤动心肌波长指数与有效不应期的电生理特征

1、    风湿性心脏病慢性心房颤动心肌波长 指数与有效不应期的电生理特征        【摘要】目的运用波长指数(WLI)和心房有效不应期(AERP)等指标对风心病慢性心房颤动(房颤)心外膜标测电进行分析,以揭示其相关的电生理特征。方法风心病慢性房颤组43例,采用左右房16导同步心外膜标测房颤的各部位AERP和WLI。无房性心律失常的10例正常人作为对照组，采用心内电生理检查法测定各部位AERP和WLI。结果(1)房颤组左房和右房各部位AERP都明显小于对照组,P&l

2、t;0.05。(2)房颤组右心耳、右房上、右房中及左房下部WLI均明显小于对照组,P0.05。(3)房颤组右心耳AERP显著长于右房上部，为(147.23±40.92)ms与（127.28±44.55）ms,P0.05;左心耳AERP显著长于左房上部、中部和下部,P值均0.05。(4)房颤组右心耳和右房上部WLI显著长于右房中部,P值均0.01;左心耳WLI显著长于左房中部和下部,P0.05。(5)房颤组左心耳WLI显著长于右心耳，左房中部WLI显著长于右房中部,P值均0.05。(6)房颤组心房各部位的AERP与WLI进行相关分析,右房下部、左心耳、左房中部存在弱相关。结论

3、43例风湿性二尖瓣病心外膜标测的结果提示，左房后壁中部的短不应期和相对快速的传导是形成主导环折返的部位,左心耳和右房下部易继发产生持续性折返，可能与左房中部之间存在优先传导途径有关,有待于进一步研究。心房肌普遍存在的短AERP和不应期的弥散及功能阻滞区是产生心房多波折返的电生理基础。【关键词】风湿性心脏病心房颤动电生理学Electrophysiologic characteristics of atrial wavelength indices and effective refractory period of chronic atrial fibrillation in rheumatic

4、 heart diseaseLI LiZHANG BaorenWANG Zengweiet alChanghai Hospital, Second Military Medical University, PLA, Shanghai 200433【Abstract】ObjectiveEpicardial electrogram including atrial wavelength indices (WLI) and atrial effective refractory period (AERP) of atrial fibrillation (AF) in rheumatic heart

5、disease was analysed in order to demonstrate the correlative electrophysiologic characteristics.MethodForty-three patients with chronic AF in rheumatic heart disease underwent 16 -channel epicardial mapping perioperatively, AERP and WLI were measured. WLI was calculated according to the following fo

6、rmula: WLI=mean ff interval/mean f width. Ten patients without atrial arrhythmias tested electrophysiologically served as controls, and WLI was calculated by the following formula: WLI=AERP/A2. Results (1) AERP of both atrial were significantly shorter in the AF group compared with the control group

7、, P<0.05. (2) WLI at right atrial appendage, high and medium right atrial wall and lower left atrial wall were significangly smaller in the AF group compared with the control group, P<0.05.(3) AERP at right atrial appendage in the AF group was significantly longer than that at high right atriu

8、m (147.23±40.92 ms vs 127.28±44.55 ms, P<0.05); AERP at left atrial appendage was significantly longer than that at medium and lower left atrial wall, P<0.05. (4) WLI at right atrial appendage and upper right atrial wall were longer than that at the middle section in the AF group, P&

9、lt;0.01; WLI at left atrial appendage was longer than at middle and lower left atrium, P<0.05. (5) WLI at left artial appendage was longer than that at right atrial appendage. WLI at middle left atrium in the AF group was significantly longer than at the middle of right atrium, P<0.05; (6) AER

10、P and WLI at lower right atrial and left atrial appendage as well as middle left artium in the AF group showed weak correlation. ConclusionThe results suggest that shorter AERP and faster conduction at middle posterior wall of the left atrium may be the location of reentry of the leading cycle. The

11、secondary persistent reentrant cycle at left atrial appendage and lower right atrial wall may be associated with advanced conduction at the middle left atrium. A general tendency of shorter AERP and dispersion of the refractory period as well as functional block was the electrophysiologic basis of m

12、ultiple reentrant wavelets. 【Key words】rheumatic heart diseaseatrial fibrillationelectrophysiology心房肌波长指数(wavelength index,WLI)和心房有效不应期(atroal effective refractory period,AERP)对于心房颤动（房颤）机制的研究有重要意义。目前慢性房颤的电生理机制多限于阵发性房颤的研究1-3，而风湿性心脏病(风心病)慢性房颤的研究鲜有报告。本研究运用WLI和AERP等指标对风心病慢性房颤心外膜标测电进行分析,以揭示其相关的电生理特征。资料与方

13、法1.研究对象：43例均为风湿性瓣膜病需手术治疗的慢性房颤患者,男16例,女27例,年龄2062(41.4±9.2)岁。风心病史230年,慢性房颤病史3个月10年。对照组选择同期行射频治疗的房室旁路或房室结双径路患者10例,男3例,女7例,年龄1552(35.72±12.36)岁,均无器质性心脏病及房颤病史,常规电生理检查未诱发出房颤。2心外膜标测方法：开胸，心脏上、下腔静脉插管后,体外转流前进行标测。在右心耳、左心耳、右室前壁缝双极扣状电极,电极间距1mm。用Halo导管标测,电极双极间距1mm,标测双极对间距7mm。同步标测左、右心耳及后壁连同体表心电导联作16导同步记

14、录,走纸速度50200mm/s。3电生理检查方法：心内电生理检查前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉,送入冠状窦(CS)、希氏束(His)、高位右房和右室等电极。窦性心律下用大头电极分别在高位右房、右房侧、右后壁、右房间隔上、中、下及冠状窦的远(CSd)、中(CSm)、近(CSp)的12个点作起搏刺激,S1S1周长为500ms,S2自500ms起,S1S2=81，步长递减10ms，直测至局部心房有效不应期。记录电极0.2mm，走纸速度100200mm/s。4WLI计算方法：(1)波长是由传导速度和局部心房组织决定的。房颤微折返波长无法由电极在电生理检查中直接测量

15、,根据局部心房组织不应期与每个心房电位之间的平均间距呈正相关、与传导速率和房间电位宽度呈负相关，取波长指数作为半定量值进行微折返的研究。房颤时的WLI采用如下公式计算1:,10个连续ff间期的平均值定义为平均ff间期,10个f波电位时间平均值定义为平均f波宽度。(2)对照组10例均为窦性心律,在电生理检查中根据局部AERP及心房功能有效不应期时心内双极电极记录到的S2刺激导致心房除极时限,用A2表示。采用如下公式2计算：。5房颤时心房AERP的意义：房颤时局部颤动频率是局部不应期的标志4,5，取4s时间窗内最短的ff间期作为局部AERP。AERP应50ms6。6统计学方法：计量资料用±

16、;s表示,采用配对和团体t检查及相关因素分析进行统计学处理,P0.05为差异有显著性。结果1房颤组与对照组AERP和WLI的比较：（1）左房和右房各部位AERP都明显小于对照组,P值均0.05或<0.01(表1)。（2）右心耳、右房上、右房中及左房下部WLI均明显小于对照组。右房下部、左心耳及左房部、中部WLI与对照组差异无显著性(表2)。表1风心病慢性房颤组心房不同部位AERP与对照组比较（ms，±s）部位房颤组(n=43)对照组(n=10)P值右心耳147.23±40.92235.00±39.370.0001*右房上部127.28±44.552

17、38.33±31.890.0001*右房中部137.42±50.01266.67±27.330.0001*右房下部138.28±33.92248.33±30.610.0001*左心耳155.28±52.73241.67±7.530.0011*左房上部128.65±38.00240.00±6.320.0001*左房中部117.86±34.60238.33±25.630.0001*左房下部134.72±64.27273.33±112.190.03*注:两组比较，*P0.

18、05；*P0.01。表2同此 表2风心病慢性房颤组心房不同部位WLI与对照组比较（±s）部位房颤组(n=43)对照组(n=10)P值右心耳2.02±0.763.04±1.080.005*右房上部1.98±0.652.98±0.770.006*右房中部1.74±0.863.33±0.970.001*右房下部2.10±1.002.67±0.560.18左心耳2.78±2.392.99±0.340.61左房上部2.60±2.433.00±0.340.33左房中部2.06&

19、#177;0.933.64±2.170.14左房下部1.92±0.913.08±1.140.0064*2.风心病慢性房颤心房各部位AERP和WLI比较：（1）右心耳的AERP显著长于右房上部，分别为(147.23±40.92)ms与（127.28±44.55）ms,P0.05;左心耳AERP显著长于左房上、中和下部，分别为：(155.28±52.73)ms与（128.65±38.00）ms，P=0.01;（155.28±52.73）ms与（117.86±34.60）ms，P=0.0001;（155.28&

20、#177;52.73）ms与（134.72±64.27）ms，P=0.03。（2）右心耳WLI显著长于右房中部，为2.02±0.76与1.74±0.86，P=0.004;右房上部WLI显著长于右房中部，为1.98±0.65与1.74±0.86,P=0.01;左心耳WLI显著长于左房中部和下部，分别为2.78±2.39与2.06±0.93，P=0.02及2.78±2.39与1.92±0.91,P=0.01。3风心病慢性房颤右房和左房各部位AERP和WLI的比较：（1）左房中部AERP显著短于右房中部，为（1

21、17.86±34.60）ms与（137.42±50.01）ms,P=0.04。（2）左心耳WLI显著长于右心耳，为2.78±2.39与2.02±0.76,P=0.04;左房中部WLI显著长于右房中部，为2.06±0.93与1.74±0.86,P=0.04。4风心病慢性房颤心房各部位AERP与WLI的相关分析：心房各部位的AERP与WLI进行相关分析,右房下部、左心耳、左房中部存在弱相关。右房下部AERP与WLI呈正相关，r=0.42,P=0.0053;左心耳AERP与WLI呈正相关，r=0.65,P=0.0001;左房中部AERP与W

22、LI呈正相关，r=0.29,P=0.05。 讨论在房颤发生机制的研究中，多发子波折返学说已为多数研究者接受。这些转瞬即逝、路径多变的微折返与解剖障碍无关，而是由局部心肌的电生理特性决定的。折返环的大小与波长有关，波长长、折返环大，波长短、折返环小。产生房颤的波长界值8cm，微折返环的直径可以小到68mm。虽然Allessie在80年代提出了折返环的概念，房颤由一主导环诱发，随后碎裂成不应期依赖的子波，但主导环易发生在哪些部位，其优先传导路径认识仍不清楚。本研究根据波长=不应期×传导速率的公式，以半定量指标WLI和局部AERP对43例风心病慢性房颤心外膜标测的各部位折返环进行研究，发现

23、风心病慢性房颤的电生理有如下特征：(1)心房各部位的AERP均明显短于对照组，心房AERP最短的部位在左房后壁中部肺静脉口区;(2)右心耳、右房上、中部及左房下部WLI均显著小于对照组，说明该部位易发生房颤的微折返;(3)左房后壁中部的WLI显著长于右房中部,说明左房中部不应期短，而传导速率快于右房中部，易形成优先传导的稳定的小折返环即为主导环;(4)左心耳和右心耳的AERP和WLI都大于同侧心房的上、中部,提示心耳所在部位较心房其它部位较少可能成为房颤起源;(5)右房中部WLI最小而AERP却明显长于左房中部和右房上部，提示此区在界嵴处易发生功能性传导阻滞,使传导速率减慢,使除极波阵碎裂成各

24、种细密紊乱的小波;(6)右房下部，左心耳和左房中部的AERP和WLI都存在正相关关系(P值均0.05),提示这三个部分可激动间隙小，易产生稳定的折返环;(7)不应期弥散，心耳与心房体部的AERP有显著差别。对于风心病慢性房颤鲜有心外膜标测的电生理研究报告6，7。Sueda等6运用48导计算机标测系统对11例二尖瓣疾病慢性房颤的患者进行术中标测，发现房颤的周长为129169ms，左房房颤周长为114139ms，推测左房周长短是不应期短所致。研究发现，左房是规律的反复激动，右房是紊乱的房波，并认为有规律的反复激动出现在左心耳基部和左房后壁的左肺静脉侧，是二尖瓣病慢性房颤的起源。而本组43例风湿性二

25、尖瓣病心外膜标测的结果提示，左房后壁中部的短不应期和相对快速的传导是形成主导环折返的部位，左心耳和右房下部易继发产生持续性折返，可能与左房中部之间存在优先传导途径有关，有待于进一步研究。心房肌普遍存在的短AERP和不应期的弥散及功能阻滞区是产生心房多波折返的电生理基础。基金项目：本研究系国家自然科学基金资助课题(批号：39770729)作者单位：200433上海，第二军医大学长海医院胸心外科参考文献1Asano Y,Saito J, Matsumoto K, et al. On the mechanism of termination and perpetuation of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1992,69:1033-1038.2Padeletti L, Michelucci A, Giovannini T, et al. Wavelength index at three atrial sites in patients with paroxysmal atrial fibrillation. PACE, 1995,18:1266-1271.3Smeets JLRM, Allessie MA, Lammers WJEP. The wavelength of the cardiac i