胰腺内分泌肿瘤-胰岛素瘤外科主治医师考试考点

1、胰腺内分泌肿瘤-胰岛素瘤外科主治医师考试考点（一）临床表现1.分泌过量胰岛素导致低血糖，是各种临床表现的基础。2.胰岛素瘤在低血糖情况下仍自律性地合成和分泌胰岛素，产生特殊的临床症状。临床症状包括两部分：（1）低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿等。 （2）神经性低血糖症，即因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如：人格改变，精神错乱，癫痫发作和昏迷等，常被误诊为精神病。（二）诊断1.Whipple三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：（1）自发性周期性发作低血糖症状，常于空腹或劳累后发作；（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓

2、解。2.症状不典型诊断有困难者可行以下检查：（1）反复测血糖，可低至2.2mmol/L以下；（2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；（3）饥饿试验：48小时可诱发症状；（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量试验：用于低血糖不明显时，静脉注射2025mg/kg，如为本病则血糖明显降低，且恢复缓慢；（5）血胰岛素测定：正常值35.8143.5pmol/L，增高70%以上提示为本病；（6）经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素（PTPC）对诊断和肿瘤定位有一定价值；（7）CT、磁共振和选择性动脉造影可显示直径1cm的肿瘤；（8）B超对触摸不清的肿瘤具有简单、无创、术中定位准确和经济实用的优点，且可免除术前的定位检查。

3、例1：下列各项诊断胰岛素瘤的方法，效果不佳的是（答案：C）A.Whipple三联征B.血胰岛素测定C.术前B超检查D.选择性动脉造影E.CT和磁共振成像【答疑编号：10240111针对该题提问】例2：胰岛素瘤来源于胰腺（答案：B）A.A细胞B.B细胞C.G细胞D.D细胞E.D1细胞解析：胰腺兼有外分泌和内分泌。胰腺的外分泌为胰液；内分泌为胰岛素，由胰岛中的B细胞分泌。人体胰岛主要是由A、B、D三种细胞组成，其中分泌胰岛素的B细胞最多，约占整个胰岛细胞的80%；A细胞分泌胰高血糖素，约占10%；D细胞分泌生长抑素，约占8%。其他还有较少的细胞：PP细胞分泌胰多肽，D1细胞分泌血管活性肠肽，G细胞

4、分泌促胃液素等。【答疑编号：10240112针对该题提问】总结1.12题2.急性胰腺炎-8道，诊断为重3.胰腺癌-24.胰岛素瘤-2一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病） （一）病因和病理 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。 1.病因 （1）外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。 （2）内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。 2.病理 本病的病理进展过程有如下特征： （1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。 （2）病变呈节段性分布

5、，两段之间的血管比较正常。 （3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。 （4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。 （5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。 （二）临床表现和分期 本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：患肢怕冷，皮肤温度降低；皮肤色泽苍白，或发绀；感觉异常；患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，

6、以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。 临床上按肢体缺血程度，可分为3期： 1、局部缺血期 2、营养障碍期 3、坏死期 （三）诊断 根据临床表现诊断并不困难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。 作以下检查可明确血管闭塞部位性质和程度： 1、肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。 2、解张试验：作蛛

7、网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。 3、多普勒超声检查：了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。 4、动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。 （四）治疗 处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。 （1）一般疗法：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。 （2

8、）药物治疗 扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用有：前列腺素E1，受体阻滞剂和受体兴奋剂如妥拉苏林等，硫酸镁溶液；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，对抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循环中，能起一定作用。 抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素。 中医中药：根据辨证论治的原则进行治疗。 （3）高压氧疗法：在高压氧仓内，通过血氧量的提高，增加肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。 （4）手术疗法：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。 （五）手术方法 腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄或闭塞，处于第一、二期的病人。痉挛因素超过闭塞出素，可考虑施行交感神经节切除术。切除范

9、围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链、可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚满意，但远期疗效并不理想。 动脉重建术：手术方法有两种：1）旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。例如仅腘动脉阻塞，可作股-胫动脉旁路转流术。2）血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除，然后缝合动脉壁切口。 截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者。 二、动脉瘤 （一）概述 动脉瘤是动脉壁的一段或某一局部因有病变或创伤而发生的扩张或膨出，并非真正的肿瘤。常见病因为创伤、动脉硬化或感染等，或为先天性。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类，假性动脉瘤多为创伤引起。 （二）诊断 三类血管瘤均可表现为 1.搏动性肿块：肿块随心搏膨胀，压迫动脉瘤近端血管肿块可缩小； 2.压迫症状； 3.远