老年人生活自理能力评估表

1、附件湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：Q /、订一街道（镇）居（村）委会居住地址：评估日期：年月 日首次评估复检评估持续评估评估类别：城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对其他老人评估结论： 正常 自理 半自理 不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制申请人基本情况、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚民族文化程度口文盲口小学口初中口高中口大专口本科及以上出生年 月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路 号 室居住地址街道（镇）居（村）委会路 号 室月综合收入 （元）联系电话（或 监护人电话）

2、子女情况姓名称谓工作单位月综合收入（元）联系电话、目前生活状况经济状况口退休金口遗属补助口子女补贴亲友资助口其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住 口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：口是口否如是，谁帮助照料：口子女 口配偶 口亲友 其他： 既往病史过敏的食物 或药物委托用药评估表参数项目»参数项目一：生活自理能力（主要参数）、程度等级 评估而贯正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 进 食使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤独AL元成需要将食 物送至床 边完成需要协助将 食物切碎、 搅

3、碎后完成完全需要喂 食完成正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分1分3分5分 个 人 卫 生修饰、洗澡 等独AL元成能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助 下完成完全依赖他 人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分1分3分5分 穿 衣穿脱衣服独AL元成送至床边， 在指导下 自行穿脱在部分协助 下完成在完全协助 下完成正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分1分3分5分 如 厕 及 排 泄如厕、小便、大便等独AL元成能表达排 便息愿,在 搀扶下如 厕经常失禁，在 协助下在床 边排便完全失禁，在床上排便正常 0分轻度依赖3分中度依赖重度依赖6分10分(5)

4、移 动站立、转移、行走、上下 楼梯等独AL元成借助较小 外力或助 行器完成在搀扶下完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常 0分轻度依赖3分中度依赖重度依赖6分10分判断评分参考值参数项目一评估结论0 - 5分生活自理能力正常6 - 15分生活自理能力轻度依赖16 - 26分生活自理能力中度依赖27分或以上生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级 评估事疝、'正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分期 记 忆回想近期发生 的事情对近期发 生的事情 记忆清

5、晰对近期发 生的事情 记忆模糊对近期发生 的事情遗忘， 在提不卜能 记起部分经提示也 不能记起 近期发生 的事情正常0分轻度缺失3分中度缺失3重度缺失6分10分序1己 忆完成基本的生 活技能，如穿衣 程序、烧水泡茶 程序等正确完成在提不下 能正确完 成在反复提水 下能正确完 成反复提示 也不能完 成正常0分轻度缺失3分中度缺失3重度缺失6分10分定向能力/V现实导向能力， 对人物、地点、 时间、空间等的 识别和判断能 力TE向力 正常在提不下， 能正确说 出人物、地 点、时间、 空间等在反复提水 下，能基本说 出人物、地 点、时间、空 间等经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间等正

6、常0分轻度缺失3分 中度缺失重度缺失6分10分由判断能力 /V对日常生活的 内容、时间、谁 人处理等作出 判断能正确作 出判断在提不下 基本能作 出判断在反复提水 下能作出判 断，表现为判 断迟缓、不决判断错误正常0分轻度缺失3分 中度缺失重度缺失6分10分判断评分参考值参数项目二评估结论0 - 7分认知能力正常8 - 15分认知能力轻度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失16 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为(主要参数)程度等级 评估事谕、正常轻度异常中度异常重度异常判断评分对客观事物血情绪欠稳定,

7、无诱因，T背绪喜怒无常正常0分 情 绪的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解稳定但尚能被人理解变化较大或毫无反应轻度异常中度异常重度异常2分6分10分动作行为表也偶尔有异常经常有异常行行为异常，正常0分现有否异常正常行为，但不景为，影响正常需要完全轻度异常2分行 为响正常生活， 不需要协助 调适或监护生活，需人 定监护监护中度异常重度异常6分10分(3) 沟 通 表在交流中能 否互相理解理解准 确，表 达清晰提示下能听 懂或进行简 单表达反复提示才能 部分听懂或简 单表达交流困难， 不能理解 和表达正常轻度异常 中度异常0分1分3分一匕匕 育重度异常5分力判断评分参考值参数项目三

8、评估结论0 -1分情绪行为正常1.评分总和2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上情绪向重度异常2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级 评估前正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视 力后台视力障 碍，能否安 全照顾自己在止常 环境卜 能安全 照顾自 己在止常环境 卜需要协助， 才能安全照 顾自己矫正后的视 力仍低下，生 活需要部分 照顾视觉功能丧 失，生活需要 完全照顾正常 0分轻度障碍 3分中度障碍 6分重度障碍 10分判断评分参考值参数项目四评估结论0分视觉能力正常3分视觉能力轻度障碍6分视觉能力中度障碍10分视觉能力重度障碍1.评分总和2.判断等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍3.结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常0分轻度依赖6分中度依赖18分重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常 0分轻度障碍1分中度障碍6分重度障碍 50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 -17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。2.自理程度正常自理半自