肺癌诊疗规范

1、诊断戒烟见治疗箭评估初始评估临床分期IA期，周围型b T1ab,N0, CT纵隔淋巴疗，放疗），多学科评估。(NSCL-15 )见治疗前评估(NSCL-2 )IIIB期c T4, N01 (可能可切除)IIIB期c, T13, N3,纵隔CT淋巴结阳性（1 cm）或可触及锁骨上淋巴结IIIB 期 c, T4, CT 显示 N23病史（包括体力状态和体 重下降体格检查（包括锁上LN情况）实验室检查（包传染病三项，生化常规，肺肿瘤相关 抗 原见治疗前评估(NSCL-2 )见治疗前评估(NSCL-4 )见治疗前评估(NSCL-6 )c IIB和III期的肺癌患者，通常考虑一种以上的治疗方式（手术，化

2、分离的肺结节或/和胸膜结节（IIB , IIIA ,IV期M1a （胸腔或心包积液）-IV期，M1b,单发转移，原发灶可切除IV期，M1b,播散性转移隐性肺癌TX, N0, M0-第二原发性肺癌见治疗前评估(NSCL-6 )见治疗前评估(NSCL-9 )见治疗前评估(NSCL-10 )见治疗前评估(NSCL-10 )见治疗前评估(NSCL-11 )见治疗前评估(NSCL-11 )见治疗前评估IIB 期 C, T3, N0, IIIA 期，T3-4, N1 CT 或支气管镜证实IIIA 期 C T13, N2非小细胞肺癌HCG胸正侧位片a见病理评估原则（NSCL-A ）b根据胸部CT判断，周围型

3、：在肺外半侧；中央型：在肺内半侧IV期)结阴性（小于1 cm）I期，周围型T2a, N0,中央型bT1ab2a, NO和 II 期，T 1ab2ab, N1 ; T2b, N0; IIB期c, T3, N0,纵隔CT淋巴结阴 性（小于1 cm）(NSCLC )心电图腹部B超胸部和上腹部 上腺）脑 MRI痰细胞学纤维支气管镜肺功能CT,包括肾NSCL-1临床评估治疗前评估I期（周围型T1ab, N0）肺功能检查（如尚未检查）纵隔镜（2B类）EBUS （如合适）支纤镜（推荐术中） PET扫描dIB期（周围型T2a, N0）I 期（中央型 T1abT2a, N0）II 期（T1ab2ab, N1;

4、T2b, N0）IIB 期（T3, N0）肺功能检查（如尚未检查）纵隔镜（2B类）EBUS （如合适）支纤镜（推荐术中） PET扫描d脑MRI （仅II期）d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理NSCL-2临床评估术中发现辅助治疗IA期期T13 , N2切缘阴性（R0） f切缘阳性(R1, R2) f切缘阴性（R0） f切缘阳性（R1, R2）切缘阴性（R0） f无不良因素g切缘阳性(R1, R2) f纵隔淋巴结清扫e见手术切除原则（NSCL-B）。f R0=无肿瘤残留,R1=镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留。g不良因素：纵隔淋巴

5、结清扫不充分，包膜外侵犯，多个肺门淋巴结阳性，肿瘤 近切缘。h高危患者：低分化癌，侵犯血管，楔形切除术，肿瘤靠近切缘。大于 4厘米,脏层胸膜侵犯；Nxi见放射治疗原则（NSCL-C ）有不良因素g切缘阴性（R0） f刃缘阳性（R1,R2）f“观察手术切除（推荐）或化放疗（2B类）j*1放疗i （2B类）I观察H高危者化疗（2B类）j手术切除+化疗j或+化放疗i，j，k +化疗j化疗（1类）j化疗（1类）j,或化放疗i，j，k （2B类）+化疗j手术切除+化疗j或化放疗i，j，k +化疗j-化疗（1类）j +放疗一 化放疗i，j，k +化疗jNSCL-3j辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方

6、案，对于顺粕不能耐受的病人可以选用含卡粕方案。其他粕类（如草酸粕、奈达 粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。k切缘阴性的病人，大多数 NCCN机构给予续贯的化放疗；切缘阳性的病人，大多数 NCCN机构给予同时化放疗 批疗。临床评估治疗前评估临床评价IIB 期(T3, N0)IIIA 期(T3-4,N1) 肺功能检查（如尚未检查） 支纤镜 纵隔镜 脊柱+胸廓入口 MRI（邻近脊 柱或锁骨下血管的肺上沟 瘤） 脑 MRId. PET扫描*见治疗（NSCL-5）见治疗（NSCL-5）见治疗（NSCL-5）*见转移的治疗（NSCL-5）NSCL-7d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实

7、。如PET扫描纵 隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实。临床表现初始治疗辅助治疗肺上瘤k(T34, N01)同期化放疗i 手术治疗再评估可切除一不可切除根治性同期化放疗 手术治疗+放化疗+手术治疗+化疗j件根治性放疗i+化疗j胸壁，接近气管或纵隔T34 , N01e见手术切除原则（NSCL-B）。f R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留手术治疗e （首选）或同期化放疗|或手术治疗e化疗i切缘阴性/ （R0） f切缘阳性（R1, R2）i见放射治疗原则（NSCL-C）j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方案，对于顺粕不能耐受的病人可以选用含卡粕方案。其他粕类（如草酸

8、粕、奈达粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。k很难区分T3和T4期肺上沟瘤。l RushVW,Girous,Kraut MJ,et al，化疗（如化疗不是初 始治疗）j手术切除+化疗j 或放疗i+化疗j （如 化疗不是初始治疗）NSCL-9临床评估治疗前评估临床评估肺功能检查（如尚未检查）IIIA期纵隔病理检查 支纤镜（T13, N2）脑 MRI PET扫描d （可选）I 肺功能检查（如尚未检查）分离的肺结纵隔镜节和胸膜播散J 支纤镜叶脑mriq（IIB , IIIA ,脊柱MRI,如有临床指征1V期）L PET扫描d （可选）PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如 阳性，淋巴

9、结转移需病理证实。纵隔活检结果和可切除性N2, N3阴性 见治疗（NSCL-7）乙 N2阳性 见治疗（NSCL-7） N3阳性 见II旧期（NSCL-9）月中瘤转移 见转移治疗（NSCL-11）可切除：卫星病灶 见治疗（NSCL-8）可切除：非卫星病灶 见治疗（NSCL-8）不可切除（无积液）见治疗（NSCL-8） /、可切除（有胸腔积液）见治疗（NSCL-10）肿痛转移 见转移治疗（NSCL-11）PET扫描纵隔淋巴结NSCL-6纵隔活检结果初始治疗辅助治疗T13, N01 ;T13, N2 （单区域转移k）开胸手术T13,N2 （双区域转移k）T13,N2 （三区域转移k）脑MRI PET

10、扫描尚未检查）脑MRI PET扫描尚未检查）无进展局部进展无法根治全身进展按M1 见 NSCL 3或 NSCL4化疗j +放疗或化放疗i+化疗j （2B类）切缘阳性_同期化放疗+化疗j（R1, R2） f*手术治疗址疗j（2B类） 城疗（如尚未进行）*放疗j （如尚未进行）土 化疗jNSCL-21d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实e见手术切除原则（NSCL-B）。f R0=无肿瘤残留,卬=镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留i见放射治疗原则（NSCL-C）j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方案，对于顺粕不能耐受的

11、病人可以选用含卡粕方 案。其他粕类（如草酸粕、奈达粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。K纵隔淋巴结分上中下三区域 上：2, 3, 4组；中：5, 6组；下：7, 8, 9组临床表现同叶或同侧 肺结节对侧肺结节IIIB 期（T4, N0 1） 不可切除 （无积液）初始治疗+手术治疗手术治疗或*诱导化疗j或诱导化放疗f同期化放疗（1类）切缘阴性（R0） g切缘阳性（R1, R2）g辅助治疗化疗（j切缘阴性）同期化放疗（j切缘阳性）化疗j域疗i化疗j数疗i同期化放疗i，j化疗（可耐受）放疗；观察j放疗+化疗j巩固化疗（2B类）jf R0=无肿瘤残留，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留。i见放射治疗

12、原则（NSCL-C）j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方案，对于顺粕不能耐受的病人可以选用含卡粕方案。其他粕类（如草酸粕、奈达粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。同侧肺结节和对侧肺结节都能治愈按双原发癌临床评估治疗前评估初始治疗IIIB 期 (T1 3, N3) 肺功能检查（如尚未检查）脑MRI PET扫描d）通过以下途径从病理学证实 N3 纵隔镜 锁骨上淋巴结活检 胸腔镜 细针穿刺活检 纵隔手术检查d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性， 淋巴结转移需病理证实i见放射治疗原则（NSCL-C ）临床评估治疗前评估初始治疗IIIB 期 _

13、(T4 N2 3)d. PET扫描脑MRI通过以下途径从病理学证实 T4,N23: 纵隔镜 锁骨上淋巴结活检 胸腔镜 细针穿刺活检 纵隔手术检查IV期M1a （胸膜心包积液）如有指征，行胸腔穿刺或心包穿 刺土胸腔镜，如行胸腔穿刺未确 定积液性质阳性阴性*根据T和N分期治疗，见T4 , N01（NSCL 8）和 T4, N23 （见上）如有需要可行局部治疗（如胸膜固定术、 细管引流、心包开窗）+* IV 期治疗（NSCL- 11）d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实i见放射治疗原则（NSCL-C ）n肺癌伴有胸腔积液大多是肿瘤

14、引起的。只有极少数患者的胸腔液细胞病理检查呈阴性。积液为非血性液，亦非渗出液。综合考虑这些因素并结合临床确 定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期依据。心包积液参照同样的标准进行分类。初始治疗临床评估IV期M1 :单发转移IV期M1 :播散性转移治疗前评估 PET扫描 脑MRI纵隔镜支纤镜脑0经细针穿 刺活检或 切除获得 病理学诊 断根据临床指征进行相应 见全身治疗（NSCL 13）检查脑转移瘤切除 +全脑放疗或立体定向放射 治疗块脑放疗肾上腺转移瘤 局部治疗，包括 手术，立体定 向，射频等（如 基于T和N分 期，肺原发瘤可 治愈）（3类） 或见全身治疗(NSCL 13)T1 2,N0 1;T3

15、, N0手术切 除肺部 病灶或SRS）或化疗（2B 类）化疗（2B类）手术切除肺部病灶（2B类）T1 2, N2; T3,N12;任彳Rj T,见全身治疗(NSCLN3 ; T4 ,任何 N13)复发和转移的治疗d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实0见NCCN CNS指南病史和体格检查+胸 部X线，腹部B超， CEA,SC考，每3月1 次，持续2年；然后 每6月1次，持续3 年；随后每年1次术后46月行胸部 螺旋CT,作为基线 状况；然后1年时； 此后每年1次上腔静脉阻塞严重咯血部症状远处转移弥漫性脑转移单发转移播散性转移可

16、切除的局部复发纵隔淋巴结复发/局部复发才 激光/支架/其它手术治疗方 法 近距离放疗 外照射放疗 光动力学治疗 再次手术切除 外照射放疗同期化放疗（如未曾放疗） 外照射放疗 支架 外照射放疗 近距离放疗 激光 光动力学治疗 栓塞 手术治疗姑息性外照射放疗”姑息性外照射放疗有症状的骨转移姑息性外照射放疗+整形外科固定（如有骨折危险）考虑双瞬酸盐治疗*见IV期M1、单发转移的治疗（NSCJ 11）见全身治疗（NSCJ 13）无肿瘤播散证据有肿瘤播散证据见全身化疗 和最佳支持 治疗（NSCL 13）观察或全身化疗（2B 类）见全身化疗 和最佳支持 治疗（NSCL 13）NSCL-12复发和转移的治疗

17、一线治疗NSCL-27肿瘤进展见肿瘤进展的治疗（NSCL 14）体力状态化疗2疗程贝伐单抗+化疗q培美曲赛+顺钳（非鳞癌）h西妥昔单抗+长春瑞滨+顺钳厄罗替尼或吉菲替尼（EGFR突变时）肿瘤.反应评彳t s （3类）肿瘤缓解或稳定肿瘤进展西妥昔单抗+长春瑞滨+顺钳化疗厄罗替尼或吉菲替尼（EGFR突变时）见肿瘤进展的治疗（NSCL 14）肿瘤缓解或稳定总疗程46周期（首选）或培美曲赛维持，（单抗类维持;多西他赛维持）或观察j 一线化疗推荐采用含顺粕或卡粕联合第三代的化疗药物（紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨） 等）的方案仅限于临床研究。P体力状态评分（PS） 2患者毒性反应更大且从治疗中获得的益处最小

18、。,其他粕类（如草酸粕、奈达粕、洛粕复发见肿瘤进展 的治疗（NSCL 14）q贝伐单抗十化疗的治疗标准：非鳞状细胞NSCLC,无咯血史，贝伐单抗不应做单药给药。r吉西他滨/卡钳或其它任彳6!有着大于 10%的4度血小板减少风险的方案均不应与贝伐单抗联合应用s有些机构建议第一个疗程后用影像学（CT ）评估肿瘤反应。h培美曲赛仅限用于非鳞癌肿瘤进展二线治疗三线治疗体力状态评分02P多西他赛或培美曲塞或尼罗替尼或含钳双药方案（如一线用埃罗替尼）体力状态评分34仅给予最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）j二线治疗原则上不推荐两药方案。P体力状态评分（PS） 2患者毒性反应更大且从治疗中获得的益处最小

19、体力状态评分02P 尼罗替尼一肿瘤进展体力状态评分34仅给予最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）或临床试验仅给予最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）监测结果诊断评估治疗痰细胞学检查阳性；胸部X线和CT 阴性纤维支气管阴性见 NSCL 1 支气管内肿瘤消融术: 手术切除 近距离放疗 光动力学治疗或再行纤维支气管镜检查,再行纤维支气管镜检查,激光每每胸部X线或CT 扫描显示第二 原发性肺肿瘤参考相应分期的评估(NSCL 1)4根据分期结果治疗NSCL-15说明：1、PET 1）建议手术者尽量都做，以避免不必要的开胸2）尤其对于局部晚期，需局部治疗者2、纵隔淋巴结分期：1）建议手术者尽量都做（CT（-）和PET（-）者根据国情可不做）2）尤其对于位于手术区域之外的大于0.6CM者尽量做3、骨扫描：伴有局部骨痛症状的病人以及晚于口a期者应行骨扫描检查4、纵隔淋巴结建议全部采用系统清扫，清扫范围如下右侧 2, 3A, 4, 7, 8, 9左侧（4）, 5, 6, 7, 8, 95