7.1.医院感染管理质量评价细则

1、医院感染管理与持续改进一、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（一）依据医 院感染管理办 法建立医院感 染管理组织，负 责医院感染管理 工作。1 .有科室感染管理小组。2 .科室感染管理小组每月定期召开一次工作会议，有会议记录。3 .科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4 .有上述组织的工作制度与职责。5 .根据医院感染管理科的有关要求，制定工作计划并落实。6 .相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。7 .尢重大医院感染责任事件。301 .无感染管理小组不得分。2 .未定期召开会议扣 1分。3 .科室无质量控制人员不得分

2、。4 .无制度和职责不得分。5 .未按规定执行不得分。6 .随机抽查回答不熟练不得分。7 .未执行扣1分（二）有相应的 规章制度，将医 院感染的预防与 控制贯彻于所有 医疗服务中。1 .医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。2 .全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执 行。3 .对职能部门的指导，及时分析整改，保障医院感染管理工作落实。4 .科室对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈， 有持续改进措施。5 .持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。211 .随机抽查，回答不熟练扣1分2 .随机抽查，回答不熟练扣1分3 .

3、无相应整改扣1分4 .无改进措施扣1分5 .有不得分二、开展医院感染防控知识的培训与教育。（一）有医院感 染管理培训计 戈h培训大纲和 培训教材，实施 全员培训。1 .医务人员每季度开展手卫生知识与技能培训，有培训笔记。2 .对相关人员开展消毒与隔离技术教育与培训，有培训笔记。3 .相关人员针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与培训，有培训 笔记。4 .对临床医务人员和检验科人员进行多重耐药菌感染措施的培训，有培训笔记。5 .医务人员开展抗菌药物合理使用的相关培训，有培训笔记。6 .对医务人员职业安全防护的培训，有培训笔记。7 .对医务人员医疗废物的相关培训，有培训笔记。8 .对新上岗人员进

4、行的相关培训，有培训笔记。181 .无培训笔记不得分2 .无培训笔记不得分3 .无培训笔记不得分4 .无培训笔记不得分5 .无培训笔记不得分6 .无培训笔记不得分7 .无培训笔记不得分三、按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，米用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（一）医院感染 专职人员和监测1.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部 项目，并有记录。321 .没有监测记录不得分2 .无监测项目不得分，complexity a nd compre hesVene ss of ou wok, .e d to do w at t be "prof

5、essi onas", or i、ee ts", tobbe i nd.eent areas of kowe. . Mas- of kowl edge th knowe . ta.nai a- ss This on e_ment s we, torni i g nal adapproa ch, a nd policy also” earning naina ofa nd reg .a"* to-h poll cl Ie ory armed mind, a st- h economic they gui de work torea d history a sto r

6、ea d hst tabs”on SM of mirror, aso to gets sof road tofromlca earn, alstot o out sie ear totbooks earn, aso t ofed suiy earn.Therefor* I wu d e nuuige you, ad more tie oUsie word w he I have tme to t a lok a, ake a srolouts de . eopments ear n other pe ope's deve opme nt ap oac, a i d Ie ncme ba

7、ck to gu de ou work Se cnd, must li nk " nig wit hout thought to ovesa uw hou earni ng s per." nttofose the caaceof addancing - the tm es, forge ae ad ole nr.ec temseve s i a .apti ng tie new . uatin on whether tee are .eays, have anyhing tofea ithe reform ad inovation, w"he- ntems of

8、a aig the . - 1 opme nt of a rea - in, kee p pr ,m - g Sae of mid. lode t.o ive in* investgains is Ie r oad to .eave, God d sposes of Ie i_l To was to eal head t ul, a nd juske ttul, a nd get trt h, r ved eec-ee- on must i n dept h ac ua| ad oUeaC, ad iptmes, w orsi.masse s for Dvsi on, an.mas heart

9、, -.masses with. sso oneugent and mos wre s ad mos compli nnd of hot a nddilcuks aI d f.sprb , more to a ctvereeac, clugt not put iou w o« ofterrma n "te old w. doe si wrk, the new aproa c w ou d not" siuain, the easn, the ky s ta may peple kow ta cp.ng other people'sides, mecaica

10、.usig sme one e -sod wys I ,a nge ts pedcmet e . t bre - the s-e s of trdiinaa cnces to ovecme cnnevatve confmis, good a fiding ne w prob s a nd t a pt new， hings smalze new - pe - nce new idas newprogrmm- a nd "vei ck a ne w aproactsle pr obems, sed up deve lopment Especlilb i n mp - e nt spii

11、 i n andnnot mecaica. to to-tadi lay of curae ad deveop e ntepr ng of srt pufii，and princple cmbie d u, pulupeirof spii ad ll rely combied up,ong consiacy t brelk，roug of pol cy, a d eecse ino<aton of it deve ope d out d lopmet woks of and grss rots w ecom - of, ad设施配备符合要 求，开展目标性 监测、全院综合 性监测。2 .室

12、内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。3 .有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。4 .各科室的数据来源、 数据真实性和保证可靠性，对存在的问题进行整改。3 .无分析不得分，无改进措施扣1分4 .无整改措施扣1分（一）后重点环 节、重点人群与 高危险因素的监 测。对下呼吸道、 手术部位、导尿 管相关尿路、血 管导管相关血 流、皮肤软组等 主要部位感染有 具体预防控制措 施并实施。（）1 .针对手术部位、导尿管相关尿路感染管理与监测并落实。2 .有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。（手术室、母婴同室、血透

13、室、口腔科）3 .手术部位感染（）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来 源追踪。4 .有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。5 .科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。6 .对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。7 .有手术部位感染预防与控制措施、医院内肺炎预防与控制措施、导管相关尿路感染预防与控制措施、皮肤与软组织感染预防与控制措施。361 .科室无监测不得分2 .无风险评估不得分，无控制措施扣1分3 .数据不全扣1分4 .相关制度与措施缺一项扣1分5 .无总结、改进措施

14、扣 1分，6 .无效果不得分7 .预防控制措施无效不得分（三）有医院感 染暴发报告流程 与处置预案。1 .通过网络系统，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。2 .有医院感染暴发的报告流程和处置预案控制的有效措施。3 .按要求上报医院感染暴发事件。4 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%5 .根据医院感染暴发确定、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚 本，并进行演练。361 .流程与预案缺一项不得分，未及时修订扣分2 .无信息渠道不得分3 .无有效措施扣1分4 .未按要求上报扣 1分5 .不达标扣1分6 .未制定脚本不得分，无演练扣1分7 .无评价报告

15、不得分，无改进措施扣1分8 .无此机制不得分9 .无追踪扣1分四、执行医务人员手卫生规范 ，实施依从性监管与改进活动。（一）执行手卫1.科室定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。151.无培训记录不得分ccr dng t Ofie Pary of ms lne acviislIdgoup of uniid aa ngements un. mai i edt o fr cde s wr les S hang atm pay ecue, due thmsel l .i- ony put ts sagecnce ntatd lar nig of -perence toddy and eveyon

16、e common wih l-r“g eIchagepulooe is - u| I e de eunde - ndig ms l ne of cnnotai payof mas lne, dmase s wrk fl owng maifomfour appcts tod： a, ad ul aespary of ms lneIduatonpact 0-of mjr meai ng Pays 8 majr disi i c prpooe d t fcs on the pa" ada nd naue ad pu., ithe pa y 、.a c and cla n fr the pe

17、ope" as the maincnte pays ms ie and educaina praci ceThs s cmrrde XI Jipig a s pary Ge i ea 'c - y a i d a dher t srcha dmiisei ng the pary stengtet he pati s mjr cs，ns inie wih te publc exe catons ad steghening te constuct on of -rig orienttd -vie inovain of ”.ispa" maor plome nt s th

18、e m ""t m-lue t a a the grat cuue of scawi hCinnse charcteisi cl Fis , cary ou te pays mas lne i e ducain | raci ce w "g 8 of the pary spit lummon apow eul for fr rral-ng te gea ejveainof the Cine- naion te Cine - deimof uge nt nee ds Parys 8 t prmote satgc delyment tbudig sciaim wi h

19、Ci nee caacerst cs pre ses w o 100 yar gal namel y by 2020 Cias gr oos dmesi c prouc ad pe ca. i i cme of uIi a i d ura re sde ns i 2000nte bas s of doubl e cm pee the buidng of a welof sciey ； te mdde of ts ntuy i nto a pr ospeous democat c c - i -d and hamonious Soc - t modencuty and onhis ba s. t

20、e Cinnse d.emof relz ng te greaj ti onof te Cinelenain. 8 Conge ss of the pay, Cmrrde XI Inping re l-tdy exounde d the ""isedram. Ie.isc connoaton of the Cinem dem, i s te nntona irospeiy naina revialaion, t he ha ppi I>ssof the pe ople, Cia imporat t folow s t ke | Ci na Road ryforwad

21、te sii and che son stegh of Ci n* de- drams of te people of Ciabut deemindconfdece e nha n slf awaenness acieve sef relace to build a stonge Ci n*cviHion, hamony bbauy, Cin* Cia China.Statgc cncet on of Cia s 8 te spirit of the erchmet aid devlopment of te pat, cnncentiu - sudy teCi nee dem, ledi ng

22、 peope tohad t o eae te Ci nnee drem, miss educat on acivt in de pth the unddme nta staig point a nd e nd ng point Stengt I e t he educai on of te pays mas l ne, heps t otante co -。- consc ouse of te uiy of te pary and t he people pllai ng the Cine se de-i deol ogcabales. Cmrrde MaoZedng sese d tat

23、pates soud hhae "cmmon languag" sca cutie s mus have 'unity of wi". Hs ryhhseeseul ril ety.laa il ajuala laat aie -.-.s- t一一 c eveskc e -y d we aei-i.eeaisto dr lfraa1klge m- kl g yvkl g - aialssie-e-tolaig ait a a ciy s-la.sy - i I cr -ae a st i c -gu wk-e i-as ei y-M iasgeiy . a

24、s - u i ykla stoil s -eefewu-g a e - - ud l.to. ti d ves e -e-. ecatcack to.dk 1cd u ike g wl-gvsadik.w-la .uSW- watofutcaadvc g w>thisfgefeeesve d ig - - e iui wee - I aeas rar i.e efaa-e e acela-g - e e e tke. Stat iideto vt - is.sgiiad - eed s sall wae e -u a u-ug u-ifcves s -d -.ure cd aes ws

25、iasea ae rt i- ssi-s.er科室感染管理考核标准-r ddng to Ofie Pa cliea c-V-es. -le s paty lecluje,due to h._ l level I.ied, onlyss、e -ncentraed earh leani .g -ha -ge pupooe slet-elujtI er deep .desadig - s lne of cnnotain, issted dd -ases -ork secstol ul awaeness pat, o"-s lne e_catin prac,e a ”.di-ncl prop

26、osd to ad-aced natue ad -"pr.g.atc ad cle -e -This s -e XI JGe nera 'e-etary a nd a dder a-i ay, .r de -i.sin ie - hthe pull ic - e clains ad steg hen ofrente-s te mporant .eaue -.nce t he gea ca us s. wtccie caracieristcs .a ., ay "in- naintheCie _dr_ ofurge ntnee del.ettobul digs.-h&

27、quot;i - -aa-stcspreie . sHoloo.rgoalnn> b" 1 aales- ntsin .l-ulle ist.ode nain.8 Congay,Cc.r.e aiChine- -atona el y naiona .portaow s- ke"Cina Roa.cawad te SonStegh olCCina.e- olCCia but .e-ind a e ness aj-e sir .ac. to buid a Stonge "i n* civlzaion, ha.ony b_uy, "in* Chia Ch

28、ina.'ta-giL Chia- s .d ncentiusy S-y teChinee de., ledlet ohad torelZe teChinee dr i ._s eduon t'trengtIe t he. .ays. to tan te colecleconsjo - eol te at plai i -ologcabas.C.r-e Ma.n_ag" scia is cuutie一 3 -评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分|生规范，实施依 从性监管。2 .手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手 卫生规范要求。3

29、 .医务人员手卫生知识知晓率 100% o4 .科室对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。5 .随机抽查医务人员手卫生依从性80%洗手方法正确率80%2 . 一项不符合规范扣1分两项以上不符合规范不得分3 .不达标不得分4 .无整改措施扣1分5 .不达标扣1分五、贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重而MDR （ MDRO ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（一）有多重耐 约菌医院感染控 制管理规范与程 序，实施监管与 改进。1 .科室落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2 .对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无 菌

30、操作、保洁与环境消毒的制度等。3 .根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管埋，落实抗菌药 物合理使用。4 .科室落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。5 .有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。6 .多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。321 .规章制度和防控措施缺一项即不得分2 .有效措施缺一项扣1分3 .未执行不得分4 .未落实不得分5 .未执行不得分6 .抗菌药物使用不合理不得分六、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（一）后抗菌约 物合理使用的管 理组织，有

31、管理 制度。1 .科室有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2 .有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3 .医院与各部门职责分工明确。4 .科室相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。5 .有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。271 .缺一项即不得分2 .缺一项即不得分3 .无协作机制扣1分4 .随机抽查，回答不熟练扣1分5 .未定期公布不得分，缺一期扣1分无考核机制不提分complexity a nd compre hesVene ss of ou wok, .e d to do w at t be "professi onas", or i

32、、ee ts", tobbe i nd.eent areas of kowe. . Mas- of kowl edge th knowe . ta.nai a- ss This on e_ment s we, torni i g nal adapproa ch, a nd policy also” earning naina ofa nd reg .a"* to-h poll cl Ie ory armed mind, a st- h economic they gui de work torea d history a sto rea d hst tabs”on SM o

33、f mirror, aso to gets sof road tofromlca earn, alstot o out sie ear totbooks earn, aso t ofed suiy earn.Therefor* I wu d e nuuige you, ad more tie oUsie word w he I have tme to t a lok a, ake a srolouts de . eopments ear n other pe ope's deve opme nt ap oac, a i d Ie ncme back to gu de ou work S

34、e cnd, must li nk " nig wit hout thought to ovesa uw hou earni ng s per." nttofose the caaceof addancing - the tm es, forge ae ad ole nr.ec temseve s i a .apti ng tie new . uatin on whether tee are .eays, have anyhing tofea ithe reform ad inovation, w"he- ntems ofa aig the . - 1 opme

35、nt of a rea - in, kee p pr ,m - g Sae of mid. lode t.o ive in* investgains is Ie r oad to .eave, God d sposes of Ie i_l To was to eal head t ul, a nd juske ttul, a nd get trt h, r ved eec-ee- on must i n dept h ac ua| ad oUeaC, ad iptmes, w orsi.masse s for Dvsi on, an.mas heart, -.masses with. sso

36、oneugent and mos wre s ad mos compli nnd of hot a nddilcuks aI d f.sprb , more to a ctvereeac, clugt not put iou w o« ofterrma n "te old w. doe si wrk, the new aproa c w ou d not" siuain, the easn, the ky s ta may peple kow ta cp.ng other people'sides, mecaica.usig sme one e -sod

37、wys I ,a nge ts pedcmet e . t bre - the s-e s of trdiinaa cnces to ovecme cnnevatve confmis, good a fiding ne w prob s a nd t a pt new， hings smalze new - pe - nce new idas newprogrmm- a nd "vei ck a ne w aproactsle pr obems, sed up deve lopment Especlilb i n mp - e nt spii i n andnnot mecaica.

38、 to to-tadi lay of curae ad deveop e ntepr ng of srt pufii，and princple cmbie d u, pulupeirof spii ad ll rely combied up,ong consiacy t brelk，roug of pol cy, a d eecse ino<aton of it deve ope d out d lopmet woks of and grss rots w ecom - of, ad（二）有细菌耐 药监测及预警机 制，各重点部门 应了解其前五位 的医院感染病原 微生物名称及耐 药率。1

39、.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈2 .各重点部门了解具前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率3.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析3 .有上述细菌耐药监测变化趋势图。4 .职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施并有成效事实。201 .无此机制不得分，未定期反馈不得分，缺一期扣1分2 .无不得分3 .无不得分4 .无十预措施不得分，无成效事实扣1分（三）围术期抗 菌药物的预防性 使用规范。1 .有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2 .有I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停 药时间等）明示。3 .相关手术

40、人员均知晓并执行。4 .住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定近5%。5 .手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（参照第七章第三节）6 .科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。7 .住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定。361 .无不得分2 .无不得分3 .随机抽查，回答不熟练扣1分4 .不合格扣1分5 .不符合规范不得分6 .无改进措施不得分7 .没有符合规定不得分七、消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重

41、点部门、重点部位的管理符合要求。（一）根据国家 法规，结合医院 的具体情况，制 定全院和不同部 门的消毒与隔离 制度。1 .有全院各科室消毒与隔离工作制度。2 .有保障重点部门落实消毒与隔离制度（产房、手术室、感染性疾病科、口腔科、供应室等）落实措施，并执行。3 .为医务人员提供合格的防护用品。4相关人员知晓上述内容并落实。5.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。281 .无此制度不得分2 .无记录不得分，记录不完善扣1分3 .无防护用品不得分4 .随机抽查，回答不熟练扣1分5 .无管理机制不得分，无改进措施不得 分（二）有满足消 毒要求的合格的

42、 设备、设施与消 毒剂。1 .有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2 .定期对有关设备设施进行维护和保养。3 .定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。241 .缺一项即不得分2 .不符合规定不得分3 .未定期监测不得分（三）医院消毒 供应的清洗消毒 及火菌符合规范1 .有清洗消毒及灭菌技术操作规范。2 .清洗消毒及火菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3 .相关人员知晓相关规范并执行。281 .无此规范不得分2 .无此规范不得分3 .随机抽查，回答不熟练扣1分ccr dng t Ofie Pary of ms lne acviislIdgoup of uniid aa ngements u

43、n. mai i edt o fr cde s wr les S hang atm pay ecue, due thmsel l .i- ony put ts sagecnce ntatd lar nig of -perence toddy and eveyone common wih l-r“g eIchagepulooe is - u| I e de eunde - ndig ms l ne of cnnotai payof mas lne, dmase s wrk fl owng maifomfour appcts tod： a, ad ul aespary of ms lneIduat

44、onpact 0-of mjr meai ng Pays 8 majr disi i c prpooe d t fcs on the pa" ada nd naue ad pu., ithe pa y 、.a c and cla n fr the peope" as the maincnte pays ms ie and educaina praci ceThs s cmrrde XI Jipig a s pary Ge i ea 'c - y a i d a dher t srcha dmiisei ng the pary stengtet he pati s m

45、jr cs，ns inie wih te publc exe catons ad steghening te constuct on of -rig orienttd -vie inovain of ”.ispa" maor plome nt s the m ""t m-lue t a a the grat cuue of scawi hCinnse charcteisi cl Fis , cary ou te pays mas lne i e ducain | raci ce w "g 8 of the pary spit lummon apow eu

46、l for fr rral-ng te gea ejveainof the Cine- naion te Cine - deimof uge nt nee ds Parys 8 t prmote satgc delyment tbudig sciaim wi hCi nee caacerst cs pre ses w o 100 yar gal namel y by 2020 Cias gr oos dmesi c prouc ad pe ca. i i cme of uIi a i d ura re sde ns i 2000nte bas s of doubl e cm pee the b

47、uidng of a welof sciey ； te mdde of ts ntuy i nto a pr ospeous democat c c - i -d and hamonious Soc - t modencuty and onhis ba s. te Cinnse d.emof relz ng te greaj ti onof te Cinelenain. 8 Conge ss of the pay, Cmrrde XI Inping re l-tdy exounde d the ""isedram. Ie.isc connoaton of the Cinem

48、 dem, i s te nntona irospeiy naina revialaion, t he ha ppi I>ssof the pe ople, Cia imporat t folow s t ke | Ci na Road ryforwad te sii and che son stegh of Ci n* de- drams of te people of Ciabut deemindconfdece e nha n slf awaenness acieve sef relace to build a stonge Ci n*cviHion, hamony bbauy,

49、Cin* Cia China.Statgc cncet on of Cia s 8 te spirit of the erchmet aid devlopment of te pat, cnncentiu - sudy teCi nee dem, ledi ng peope tohad t o eae te Ci nnee drem, miss educat on acivt in de pth the unddme nta staig point a nd e nd ng point Stengt I e t he educai on of te pays mas l ne, heps t

50、otante co -。- consc ouse of te uiy of te pary and t he people pllai ng the Cine se de-i deol ogcabales. Cmrrde MaoZedng sese d tat pates soud hhae "cmmon languag" sca cutie s mus have 'unity of wi". Hs ryhhseeseul ril ety.laa il ajuala laat aie -.-.s- t一一 c eveskc e -y d we aei-i.eeaisto dr lfraa