黄茅园镇卫生院转诊同意书

1、溆浦县黄茅园镇医院转诊知情同意书姓名病区床号住院号尊敬的患者家属（法定监护人），你家属，目前诊断考虑为，病情危重，限于本院技术力量和医疗设备以及药品等各方面的因素，经我院上级医生会诊，现建议将患者拟 转往医院，进一步诊断和治疗，否则将会导致疾病诊断困难，或延误诊治，甚至危及生命，但在转院途中可能发生以下并发症和 意外：1、病情继续加重；2、创面出血加重，感染，甚至出现休克；3、突发心跳、呼吸骤停甚至死亡；4、 其他不可预测的意外：（1）、；（2）、；（3）、；（4）、°我院医护人员保证将以良好的医德医术为患者在转院途中全程护送，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况

2、，力争降低风 险，如出现各种意外甚至死亡，请家属予以理解，并自愿承担转诊带来的各 种风险。我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详 尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担转诊途中可能出现的 各种并发症及意外情况，并全权负责签字，同意转诊治疗，并同意医护人员 在途中应对各种意外情况所做的任何处理。患方签字： 与患者关系： 经治医师签字： 年月 日 时分接诊医院医师签字： 年月日时分（此知情同意书一式二份，医院及家属各执一份）仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not fo

3、r commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pass fins commerciales.t ojie k o g 员刃ji rog efi , KOTOpbie ucnoE3yroTCHo6yqeHUE , uccjegoBaHufi u h e goj 冶hbi ucnoj

4、E3OBaTEcKOMMepqeckux.For personal use only in study and research; not for commercial use以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pas a des fins commerciales.g 刀刃jirog efiKOTOpbie ucnoj b3yroTc 刃 gj 刃o6yqeHu