肝移植术后的护理体会.doc

1、肝移植术后的护理体会肝移植术后的护理体会【摘要】 目的总结肝移植术后的护理经验，提高护理质量，降低肝移植术后并发症的发生， 从而提高肝移植的成功率。方法加强医护合作，通过对5例原位肝移植患者术后密切观察病情变化，严密监测生命体征，及时发现临床症状的 改变；有效预防感染，严格保护性隔离措施；及早发现和有 效预防肝移植术后并发症的发生，不断提高护士的观察护理 能力。结果5例患者至今生存良好。结论细致的早期监测与护理，是预防和及早发现肝移植 术后并发症，提高肝移植成功率的关键。【关键词】肝移植；并发症；护理 肝移植LiverTransplantation 1是指临床上对终末期肝病通过手术植入 一个健

2、康的肝，使肝脏功能得到恢复。肝脏移植的适应证为肝先天性代谢性疾病、先天性胆道 闭锁、原发性肝癌可手术切除又无广泛转移者、肝豆状核变 性等。目前肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效的方法：1，然而肝移植是一个具有巨大创伤性的手术，术后大量免疫抑 制剂的应用、无肝期和新肝的灌注等均可导致机体生理、病 理、生物化学及血液动力学方面的改变及各种并发症的发术后护理在肝移植中起着举足轻重的作用，它为患者从 移植至重返生活的整个期间提供了连续的评估和护理，术后 护理质量的高低直接影响着肝移植的成功与否。我院自2004年11月至2006年12月开展了 5例肝移植， 通过有效的治疗和积极对症护理，均获得成功，至今

3、生存良 好。现将肝移植术后护理体会（包括术后的病情监测、管道 护理、术后主要并发症的观察与护理）报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组5例患者，男3例，女2例，年龄41岁60岁，其中2例为肝炎后肝硬变， 术前已有2次食道静脉破裂大由血；2例为终末期肝硬化合 并肝癌导致严重功能障碍并由现中枢神经系统症状；1例为急性肝功能衰竭。1. 2手术方法供肝切取采用快速灌注法，切取之后 保存于4 C UW液中并予修整。受者手术均采用背驮式原位肝移植术式，切除整个病肝， 将受者肝左、中、右静脉开口整形后与供肝上下腔静脉行端 侧吻合，门静脉、肝动脉、胆总管均采用端口吻合，术中经 过顺利。2. 3结果5例患者

4、均在术后40 d60 d治愈由院，至 今生存良好。在住院期间2例患者发生急性排斥反应 （AR ）,经激素冲击治疗后，2例急性排斥反应均被控制；1例患者发生肺部 感染，经过加强抗感染治疗， 3 d后感染控制；1例由现腹腔 内生血，经早期发现及时处理后由血停止。2病情监测与护理2. 1生命体征监测 采用德国飞利浦多功能监护仪，严密观察患者的意识、瞳孔变化，并 持续心电监护呼吸及血氧饱和度 SpO2、体温、心电、血压， 15 min30 min观察一次并记录。3. 1. 1呼吸系统监测患者在术后返回ICU时均未 清醒，故需带气管导管接呼吸机辅助呼吸，因此要密切监测 气道压力和血气分析的变化，及时抽吸

5、气道内分泌物，保持 呼吸道通畅。麻醉清醒后，自主呼吸功能良好，查血气分析正常后方 可脱机，给予中流量鼻导管吸氧， 监测患者呼吸节律、幅度、 SpO2的变化，每2 h协助翻身、拍背，指导其深呼吸及有效 咳嗽，促进排痰及防止肺不张，维持SpO2在95以上。本组1例患者由于术后较烦躁，对吸痰不配合，拔气管 导管12 h后SpO2为80,给予重插气管导管接呼吸机辅助呼 吸，术后第3天由现右肺轻度肺不张，肺部听诊有湿啰音， 胸片提示肺部感染，经过加强抗感染及体疗，3 d后感染控制，1个月后治愈。2. 1. 2体温监测 由于供肝冷冻，肝移植手术时间 长，以及肝的低温灌洗及体外循环转流均可引起体温下降， 而

6、低体温可引起心率紊乱、心肌缺血、室上性心动过速等心 电图改变，甚至心跳骤停：2。因此术后必须持续监测体温的变化。患者刚入ICU时体温一般低于35 C,我们采取的措施有 电热毯保暖、调高室温及给予加热器输液，体温相对正常后 改为腋下测温。3. 1.3血流动力学监测 由于术中的大量输血、输 液，无肝期和新肝的灌注损伤等均可引起机体血流动力学的 改变，因而术后对血压、心率、CVP的监测十分重要，我们用普通留置针在左侧梯动脉穿刺与压力传感器连接监测血 压，并采用软包装生理装水加压持续缓慢冲洗，保证监测系 统通畅。密切观察ABp、HP、CVP的变化并准确记录。根据ABp及CVP的高低调节输液速度，避免输

7、入量过快 导致肺水肿、心力衰竭的发生。4. 2生化指标监测 动态监测电解质、生化指标、肝 功能、肾功能，根据生化指标检查情况遵医嘱给予补充蛋白 质及利尿药物，防止发生因低蛋白症而引起的营养不良性腹 水；监测免疫抑制剂环抱素 A的血药浓度，并调整药物剂量 使之符合适当的药物使用治疗。5. 3 24 h由入量监测 准确记录24 h由入量，由入量 的详细记录对移植患者有着重要的意义，特别是排生量的变 化往往是超急性排斥或急性排斥的早期表现。由于术后补液、止血、护肝、利用抗生素、纠酸以及免 疫抑制剂需要24 h内有步骤的完成，因此应同时建立2条 3条输液通道，充分利用三通管，并保持输液的通畅，以保 持

8、输液量和药物及时输入。肝移植患者胆汁的排生量和粘稠度的变化是急性排斥的 临床症状之一，记录、观察胆汁的排生量对及早发现排斥反 应极其重要。急性肾功能衰竭是肝移植术后常见的并发症之一，术后 我们常规予多巴胺 40 mg、速尿200 mg、氨茶碱0.25加5葡 萄糖注射液至50 ml以2 ml/h4 ml/h微泵入，以扩张肾血管， 提高肾灌注，维持尿量在 100 ml/h以上。尿少时，应首先检查尿管是否扭曲、堵塞，再考虑加大 利尿合剂入量。2. 4引流管的护理 由于肝移植放置的引流管较多， 而且管道停留时间较长， 术后一般留置胃管、18号T管、右 隔下引流管、温氏孔引流管、肝门引流管等，引流管护理

9、的 好坏直接影响病情观察，所以做好各种管道的护理是重要环 节之一。我们的做法是术后护士先要向手术医生了解各管道的放 置部位和作用，并与医生一起将管道按上下顺序排好，分别 做好醒目标记，防止发生标示错误。接各引流器，连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道 扭曲、受压、拉扯、脱由。应保持引流管通畅，如有堵塞及时处理；密切观察引流 液的性质、颜色和量，并保持引流管周围皮肤清洁，每日更 换引流袋并定时准确记录。T管内有胆汁说明移植肝已恢复功能，否则说明肝脏无功能或T管阻塞或肝动脉栓塞，应及时处理。腹部其余引流管常引由不等量的血性液，若短时间内突 然引生大量血液，患者腹胀，血压降低，则提示有活动性由 血，

10、应及时通知医生。2. 5饮食护理 肝移植术后24 h内主要以肠外营养为 主。根据移植肝的代谢特点，适量输入葡萄糖、氨基酸、白 蛋白、球蛋白，在静脉补液供给能量时应特别注意水电解质 平衡，并及时调整胰岛素用量，维持血糖稍高于正常值，以 促进肝糖原合成：3,补充维生素、微量元素，避免使用脂 肪乳剂以减轻肝脏负担。手术24 h后采用肠内营养，肠内营养有其优越性营养全 面，安全简易，价格便宜，温度适中，刺激小，可保护肠道 黏膜，促进胃肠道的吸收功能和机体的康复，减少细菌移位 引起的肠源性感染，减少静脉补液量，有利于肝移植患者机体的早期康复及长期存活我们采用微量泵均匀泵入 5葡萄糖注射液250 ml,并

11、予 加温器控制液体在 38c40C;术后第2天可予瑞素500 ml 以50 ml/h泵入，结束时泵入生理盐水以免堵管 ；第3天予瑞 素1 000 ml以60 ml/h70 ml/h泵入；第4天予瑞素1 500 ml 以 80 ml/h 90 ml/h 泵入。术后4 d5 d,胃肠功能恢复正常，可经口摄入流质食物， 逐渐过渡到半流质、软食，应豉励患者摄入高蛋白、高碳水 化合物、多种维生素、低脂肪易消化的饮食， 限制脂肪摄入， 膳食中以植物蛋白为主，逐渐增加乳类、蛋类、产氨少的动 物蛋白，如鸡肉、鱼肉，尤其是酸奶，可降低肠道 pH值， 减少致病菌的繁殖。2. 6疼痛护理 肝移植术后由于手术创伤大，

12、术后疼 痛剧烈，为避免损伤肝脏，术后不使用强效镇痛药，但应密 切观察镇痛药物的疗效及副作用，同时应协助患者调整舒适 的体位，在翻身、咳嗽等变换体位时用手按压伤口，弯曲双 腿，减少伤口张力。本组患者术后 24 h均用杜冷丁 100 mg加生理盐水50 ml 微量泵持续泵入，镇痛效果良好，且未发生镇痛药所致低血 压和呼吸困难等并发症。3并发症的观察及护理3. 1由血 腹腔内由血是由现最早的并发症之一，多发生在术后48 h内，病死率为020,及早发现和治疗是移植术后监护的关键，所以要严格观 察腹腔引流液的情况，每 30 min向上向下挤压引流管1次， 若由血量大应及时输新鲜血、凝血复合物和纤维蛋白原

13、等， 如术后24 h48 h血性引流液很多， 达到200 ml以上，患者 突感肝区疼痛、局部压痛、反跳痛等体征，是由血的症状， 应及时予以处理。本组1例患者术后24 h并发生血，经及时处理后由血停 止。3. 2排斥反应 AR是肝移植术后最常见的并发症之 一，也是导致移植肝无功能的主要原因之一。及时发现、准确诊断和合理应用免疫抑制剂控制AR ,是保证移植肝顺利存活的关键。排斥反应的处理原则是早期发现、早期鉴别、早期用药。AR多发生于肝移植术后 5 d14 d,我院2例均发生在术 后5 d8 do急性排斥反应时除畏寒、发热、精神萎靡、黄疸加深、 胆汁引流量减少、胆汁颜色变浅、移植区疼痛等症状外，血

14、 清游离IL 2R明显升高4, CD4/CD8比值减小，嗜酸性 粒细胞增加。血清游离IL 2R在AR发生前2 d3 d即有一定程度的升高，AR控制后逐渐降至正常肝穿刺活检可以确立诊断。我院2例患者经激素冲击治疗后，急性排斥反应均被控 制。在护理过程中应严密观察皮肤及巩膜黄染消退情况、腹 部体征变化及胆汁引流情况，遵医嘱及时准确采取血标本检 验，以监测肝功能各项指标及血中环抱素A的浓度，一旦排斥反应确定，应及时给予抗急性排斥反应治疗。3. 3精神异常 由于病程长，肝移植手术的特殊性和 抗排异药物的应用等原因，肝移植术后由现精神异常并发症（表现为不同程度的焦虑、恐惧）的比例高达 33 5。患者神志

15、清醒后，护士就可以根据患者的需要进行相应 的心理疏导，向患者说明手术已经成功， 处于严密监护之下， 使患者有安全感。护士应帮助患者尽快适应重症监护病房的环境，尽量满 足患者要求，向患者提供有关疾病恢复过程中一些相关知 识，耐心倾听患者的反映，对患者周围环境进行调整如听音 乐、看电视，分散其注意力以减轻患者的不安。必要时可遵医嘱给予镇静剂，如咪嚏安定，睡前避免情 绪过于兴奋。密切观察患者心理变化，发病时给予保护性约束，但是 使用保护性约束时应使患者肢体处于功能位置，约束带松紧 要合适。1周后病情稳定可适当的探视， 消除孤独感，本组患者通 过细微体贴的护理，均能很好的配合治疗和护理，取得了很 好的

16、疗效。4预防和控制感染 由于大剂量激素及免疫抑制的 应用，不但抑制了排斥反应，也抑制了受体对感染的免疫力， 使机体的抵抗力下降，极易产生各种严重的感染。感染已成为肝移植术后的主要并发症，其发生率在6080之间6,其中以细菌、霉菌及病毒感染为多见。对患者采取严密的保护性隔离及无菌技术操作对于降低患者术后的病死率非常重要。我们采取以下方法来减少患者的病死率加强病房内空气 消毒，置患者于隔离病房，一切生活护理由护士完成，禁止 家属进入病房，隔离室内的床单和一切用具每天用0.5过氧乙酸或2消佳净擦试，1次/d,地板用以上溶液擦试，2次/d ; 尽早可能停用呼吸机，拔除气管内插管，保持呼吸道通畅， 有气

17、管插管时应随时吸痰，拔除气管内插管后要豉励患者有 效咳嗽、咳痰；术后服用免疫抑制剂和激素会导致机体抵抗 力降低，口腔内极易引起溃疡和霉菌生长，我们给予细致口 腔护理，防止因护理不当造成的感染；定时作痰、咽试子及 引流液培养；工作人员进入隔离室必须穿隔离衣，戴消毒的 口罩、帽子、换鞋；每次接触患者前需要在消毒水中浸泡洗 手；要尽量减少频繁由入病室，以免污染病室环境；工作人 员如有感冒，则不得入室工作；患者外由进行检查治疗需截口罩，注意保暖。5生院指导让患者了解按时按量服药的重要性及方法；注意个人卫生，尽量不要到人多的地方，预防感染； 定时由院复查检测免疫抑制剂血药值浓度，检验肝肾功能； 由现头痛

18、、黄疸、发热、呕吐、腹泻、尿痛、高血压、下肢 水肿等情况时要及时到医院复诊。6讨论 自Starzl于1963年施行首例人体原位肝移 植（OLT）以来，肝移植已取得巨大的发展，肝移植总数仅 次于肾移植，在脏器移植中居第二位。肝移植已成为治疗终末期肝病定型、唯一和最有效的手 段，但由于肝移植手术复杂，创伤巨大，术后并发症多，因 而对医疗技术和护理水平都要求较高。术后护理在肝移植中起着举足轻重的作用，术后护理质 量的高低直接影响着患者的恢复和预后，直接关系到手术的 成败。随着肝移植的不断发展，术后的病情监测、输液护理、 管道护理、术后主要并发症的观察与护理经验取得了新的进 展。这不仅提高了肝移植术后患者的存活率，而且还提高了 移植术后患者的生活质量。【参考文献】1夏穗生.临床移植医学：M.杭州浙江科学技术由版社，1999347