下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗

1、下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗VTEVTE：DVTDVTPEPEVTE的两种临床表现形式的两种临床表现形式v DVT: Deep Vein Thrombosis， 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常凝结引起血液在深静脉内不正常凝结引起 的病症的病症v PE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓阻来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致疾病塞肺动脉或其分支所致疾病VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE 人类健康严重的威胁人类健康严重的威胁 VTEVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3 的最常见

2、的心血管疾病；的最常见的心血管疾病； 是超过是超过10%住院患者的直接死亡原因！住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位。占全部疾病死因中的第三位。 国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 66464不等。不等。 VTE:VTE: 通常不被警觉；绝大多数可无临床表现。通常不被警觉；绝大多数可无临床表现。 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C 1995;107:3S-9SVTE：静脉血栓栓塞症051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）VTEVTE静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾

3、病PE PE 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 沉寂的沉寂的杀手杀手栓塞物栓塞物大约大约50%50%有腿部近端有腿部近端 DVTDVT的病人患有无症状的的病人患有无症状的 PEPE在在80%80%患有患有PEPE的病人中能的病人中能查到查到DVT (DVT (无症状无症状) ) 转移血栓1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.深静脉血栓形成与肺栓深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不塞是一个疾病的两个不同阶段。同阶段。90%90

4、%以上以上PEPE患者血栓来源患者血栓来源于下肢深静脉于下肢深静脉高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤 卧床卧床, ,旅行旅行, ,手术手术, , 心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等 创伤创伤, ,手术手术, , 既往既往 DVTDVT等等三个因素中，单三个因素中，单一因素较少致病，一因素较少致病，常常是常常是2 2个或个或3 3个个因素的综合作用因素的综合作用造成深静脉血栓造成深静脉血栓形成，形成，血流变化：血流停滞与涡流

5、血流变化：血流停滞与涡流血管壁损伤：管壁破损血管壁损伤：管壁破损血液性质改变：血小板数血液性质改变：血小板数 凝血因子凝血因子 抗凝物抗凝物 纤溶物纤溶物 付凝现象付凝现象胶原胶原微纤维微纤维血小板血小板聚集聚集凝血因凝血因子释放子释放血栓形成机理血栓形成机理Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVTDVT的三大症状。的三大症状。 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界 肺动脉血栓栓塞（肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thrombo

6、embolismPulmonary thromboembolism，PTEPTE） 50%-60%50%-60%的的DVTDVT患者可发生患者可发生PEPE，后者是致死的常见原因。，后者是致死的常见原因。肿胀范围肿胀范围血栓位置血栓位置浅静脉怒张浅静脉怒张患肢皮肤多有青紫或潮红患肢皮肤多有青紫或潮红皮肤温度略升高皮肤温度略升高可凹性水肿可凹性水肿深静脉走向可有深压痛。深静脉走向可有深压痛。HomanHoman征征(+)(+)足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛, ,NeuhofNeuhof征征(+)(+)(中心型常不明显中心型常不明显) )（腓肠肌压痛）（腓肠肌压痛）体体 征征

7、DVTDVTPTSPTSPEDVTDVT周围型周围型中央型中央型混合型混合型原发性原发性继发性继发性周围型中心型中心型周围型周围型混合型混合型原发性和继发性髂原发性和继发性髂- -股静脉血栓形成的临床鉴别股静脉血栓形成的临床鉴别髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素（如血管损伤、髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素（如血管损伤、肿瘤压迫、解剖异常等）。肿瘤压迫、解剖异常等）。诊诊 断断 小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm征像：征像：深静脉增宽，实性回声深静脉增宽，实性回声 多普勒断流多普勒断流 充盈缺损充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓评价评价： 敏感性敏感性 88-9

8、8%88-98% 特异性特异性 97-100%97-100%股静脉血栓股静脉血栓（五）（五） 放射性核素检查放射性核素检查 放射性核素放射性核素125I纤维蛋白能被正在形成的血栓摄纤维蛋白能被正在形成的血栓摄 取，形成放射显像，来判断有无血栓形成。取，形成放射显像，来判断有无血栓形成。 主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描保守治疗保守治疗 卧床周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚卧床周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚外科治疗外科治疗 静脉切开取栓、溶栓、抗凝、支持、活动静脉切开取栓、溶栓、抗凝、支持、活动介入治疗介入治疗导管溶栓、导管溶栓、PTA + ST

9、ENT 目前对于目前对于DVTDVT的治疗仍有很大争议，主要为保守治疗的治疗仍有很大争议，主要为保守治疗 （即单纯抗凝溶栓治疗），还是手术取栓治疗成为争议（即单纯抗凝溶栓治疗），还是手术取栓治疗成为争议 的焦点。两者的治疗效果远非尽如人意。的焦点。两者的治疗效果远非尽如人意。 如何研究出更为有效的如何研究出更为有效的DVTDVT治疗方法，使阻塞的静脉再通，减少治疗方法，使阻塞的静脉再通，减少PTSPTS的的 发生，提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题。发生，提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题。保守保守治疗治疗抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；对于已经形成

10、的血栓不起治疗作用。对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用，但不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS。抬高患肢、急性期卧床抬高患肢、急性期卧床2 2周，严禁患肢按摩。周，严禁患肢按摩。 一般治疗一般治疗 抗抗 凝凝 溶溶 栓栓 祛祛 聚聚UK、SK：都是纤维蛋白溶解系统的激活剂主要是通过激活纤维蛋白原，使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的。病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低。UFHUFHLMWHLMWH华法令华法令尿激酶尿激酶链激酶链激酶rt-PArt-PA普

11、通肝素普通肝素：急性期的抗凝疗法：急性期的抗凝疗法：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。高度可疑或者一旦确诊应立即开始。纤维蛋白纤维蛋白凝结块凝结块XIIVIIVIIIIXXIIIV XIXaXa因子抑制剂因子抑制剂手术手术治疗治疗 手术手术 溶栓溶栓 抗凝抗凝 支持支持 活动活动弹力绷带或弹力袜弹力绷带或弹力袜早期下床活动早期下床活动取栓取栓+ +髂静脉处理髂静脉处理区域性区域性 病史病史1010天或周围型天或周围型 患肢曾有患肢曾有DVTDVT病史病史 重要内脏器官功能障碍重要内脏器官功能障碍 有凝血功能障碍性疾病有凝血功能障碍性疾病 患肢或盆腔有感染性疾病患肢或盆腔有感染性疾病 恶性肿瘤无治

12、愈可能者恶性肿瘤无治愈可能者 腹膜后病变腹膜后病变手术取栓术的禁忌证手术取栓术的禁忌证 腹股沟切口经股总静脉取栓腹股沟切口经股总静脉取栓 限于病史限于病史7272hrhr（48hr48hr）事实上多数已过事实上多数已过4848或或7272hrhr 髂外和髂总静脉内的血栓用取栓管取出髂外和髂总静脉内的血栓用取栓管取出 下肢深静脉内的血栓用手法挤压患肢驱出下肢深静脉内的血栓用手法挤压患肢驱出 无原发病灶，特别是无髂总静脉病变无原发病灶，特别是无髂总静脉病变一般取栓术一般取栓术 手术取栓示意图手术取栓示意图 放置滤器放置滤器 球囊取栓导管球囊取栓导管取栓术中取栓术中取出的静脉血栓取出的静脉血栓 弹力

13、绷带包扎、抬高弹力绷带包扎、抬高 区域性溶栓和抗凝（经胫后插管）区域性溶栓和抗凝（经胫后插管）: : 输入肝素生理盐水输入肝素生理盐水 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 尿激酶或尿激酶或/ /和抗栓酶等和抗栓酶等 优点：溶栓药物直接接触血栓，效果可靠优点：溶栓药物直接接触血栓，效果可靠 减少了抗凝药物用量，对全身影响小减少了抗凝药物用量，对全身影响小 3 3天后再经胫后插管深静脉顺行造影，以确定疗效天后再经胫后插管深静脉顺行造影，以确定疗效 如无血栓，可拔管，病人穿弹力袜下床活动如无血栓，可拔管，病人穿弹力袜下床活动 口服抗凝口服抗凝6 61212个月个月术后处理术后处理左髂总静脉病变的外科处理左髂总静脉病变的外科处理PalmaPalma术术 或或 Palma-DalePalma-Dale术术 左髂总静脉病变的外科处理左髂总静脉病变的外科处理介入介入治疗治疗 超声消融术超声消融术 Amplatz 血栓血栓 消融器消融器, ,ATD Trellis 消栓术消栓术双双球囊保护取栓溶栓术球囊保护取栓溶栓术 PTA + STENT 导管溶栓术导管溶栓术下腔静脉滤器置入适应证下腔静脉滤器置入适应证没有绝对适应证和禁忌证没有绝对适应证和禁忌证抗凝禁忌抗凝禁