益气活血行水法配合腹腔置管持续腹腔积液引流治疗肝硬化顽固性腹

1、    益气活血行水法配合腹腔置管持续腹腔积液引流治疗肝硬化顽固性腹腔积液50例临床观察作者：张德武 作者单位：大新县人民医院,广西 大新 532300【摘要】目的：观察益气活血行水法配合腹腔置管持续腹水引流治疗顽固性肝硬化腹水的临床疗效。方法：将96例患者随机分为2组。治疗组50例,以自拟益气活血行水基本方加减水煎内服,同时配合西医常规治疗(经穿刺针腹腔内置管持续腹水引流、人血白蛋白、同型新鲜冰冻血浆)，但不使用西药利尿;对照组46例,以西医常规治疗。主要观察近期疗效(腹水及浮肿消退的时间)、远期疗效(腹水及浮肿再出现的时间)和治疗前后肝肾功能、血脂等

2、指标变化情况。结果：显效率、总有效率治疗组分别为67.50%、93.75%,对照组分别为60.26%、80.77%,2组比较,差异有非常显著性意义(P<0.01)。治疗后白蛋白、总胆红素、ALT等指标2组均有改善,与治疗前比较,差异有显著性意义或非常显著性意义(P<0.05,P<0.01);治疗组与对照组治疗后比较,差异有显著性或非常显著性意义(P<0.05,P<0.01)。治疗组治疗后血脂各项指标均有改善,与治疗前比较,差异均有显著性意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较,差异均有显著性意义(P<0.05)。结论：采用健脾益气活血利水法治疗肝硬化腹

3、水疗效满意。【关键词】 益气活血行水法;中医药疗法;肝硬化顽固性腹水;经穿刺针腹腔内置管;持续腹水引流1 临床资料1.1 一般资料选择96例我院收治的顽固性肝硬化腹水的患者，年龄25岁62岁，平均38岁;男75例，女11例;伴有水肿者73例、无水肿者23例;乙型肝炎61例、乙、丙重叠感染15例、酒精性20例;腹水存在感染者59例、无感染者37例。诊断符合1995年5月北京第五次全国传染病与寄生虫病会议讨论修订标准1，并具备如下条件：腹水量多、增长迅速、一般治疗病程>3月无明显疗效、对利尿剂无利尿效应及肾肌酐清除率(GFR)<50 ml/min、尿钠<10 mmol/d，自由水

4、清除障碍等特征。将其随机分为二组：治疗组50例、对照组46例，二组患者主要症状、体征及实验室检查相比较具有可比性，差异无显著性P>0.05。1.2 治疗方法1.2.1 基础治疗一般保肝、退黄、防治感染等综合治疗。1.2.2 经穿刺针腹腔内置管持续腹水引流我院使用沈阳汇德医疗器械制造有限公司生产的置管型一次性使用抽液器。穿刺点为麦氏点或反麦氏点，将设计有多个侧孔的导管经穿刺针置入腹腔内15 cm20 cm，退出穿刺针，将T型延长管与导管连接好后用无菌敷贴把导管及T型延长管固定于皮肤，将连有单向阀的储液袋与T型延长管的连接座相连，调节腹水持续引流速度为3 000 ml/24h，至腹水引流量少

5、于100 ml/24h后拔除导管。1.2.3 根据病人情况每日静滴人血白蛋白10 g或同型新鲜冰冻血浆400 ml，直到拔除腹腔内置的导管为止。1.2.4 对照组适当使用利尿剂安体舒通片，每次40 mg80 mg，每日3次，氢氯噻嗪片25 mg50 mg,每日3次口服，必要时联合速尿注射液，每次20 mg40 mg静注。1.2.5 治疗组不使用西药利尿剂加服益气活血行水的中药汤剂：桂枝6 g,黄芪各30 g,党参30 g,白术60 g,茯苓15 g,甘草6 g,陈皮9 g,法半夏12 g,丹参20 g,当归各10 g,炮甲珠10 g,地鳖虫10 g,陈葫芦10 g,大腹皮20 g,厚朴9 g,

6、防己9 g,上药加水500 ml，浸泡20 min，文火煎20 min，并将药液浓缩至200 ml，每日分两次口服，连服三个月为一疗程。1.3 疗效判定参照文献执行31.3.1 显效疗程结束时，症状完全消失，一般情况良好。 腹水消失，肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛。肝功能(ALT、TBil、A/G或蛋白电泳)恢复正常。以上3项指标保持稳定3个月。1.4.2 好转疗程结束时，主要症状消失或明显好转。 腹水减少至轻度而未完全消失，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛。肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。1.3.3 无效 未达好转标准或恶化者。1.4 观察指标1.4.1 治疗前后的症状、体征、

7、体重、腹围、24 h尿量的变化情况。1.4.2 肝功能血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)，每半月检查一次或根据病情而定。1.4.3 B超肝、脾、门静脉主干内径、腹水分级等，由专人在同一部位探查。1.4.4 远期随访3个月疗程结束后，随访至少6个月至12个月。1.5 统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用Ridit分析或2检验。2 结果2.1两组患者临床疗效比较情况 (见表1)。表1 两组患者临床疗效比较例(略)注：两组比较，P<0.01(=3.29)2.2 两组患者治疗前后肝功能、B超学改善情况(见表2)。表2

8、 两组患者治疗前后肝功能检查结果比较(略)注：与本组治疗前比较*P<0.05;与对照组治疗后比较P<0.05。2.3 两组临床疗效比较治疗组50例，显效38例，有效8例，无效4例，总有效率92.0%;对照组46例，显效21例，有效12例，无效13例，总有效率71.7%。治疗组与对照组总有效率比较，差异有显著性意义(P<0.05)。2.4 两组部分腹水消退患者远期随访比较情况腹水反复发作是影响肝硬化预后的重要因素，也是临床处理中的一个棘手问题，本研究初步结果显示，该药与常规西药治疗相比，远期效果尤为明显，可有效控制复发，延长病人的生存时间(见表3)。表3 两组患者显效病例腹水复

9、发情况比较(略)注：与对照组比较，0.053 讨论肝硬化顽固性腹水为肝硬化晚期，属“鼓胀”重症，几乎所有病例均有脾肾阳虚、本虚标实证候。西医在腹水成因上认识一致，无特效疗法2。腹腔穿刺放液术为肝硬化顽固性腹水病人的(一种替代疗法)第一线治疗，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏灌注，又可通过静滴人血白蛋白或同型新鲜冰冻血浆补充血容量，提高血浆蛋白，增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、电解质和代谢产物。但由于没有解决肝硬化导致腹水形成的根本病因，故难于避免腹水的再生。中医普遍认为病机关键在于肝脾受损、气滞、血瘀、水湿互结腹中。本虚标实、

10、正邪错杂。而内经认为腹水形成涉及主要脏腑为脾肺肾。“诸湿胀满，皆属于脾”。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”主要原因为脾气精微不运，不液不循常道而气滞、血瘀、水停于中。故本方黄芪为君，补气升阳为主，上补肺气以布津液，下助膀胱气化以固肾关，外可固表以止汗，内能升提清阳以摄纳，能利水退肿，升高白蛋白，防止糖原减少，抗病毒，明显调节免疫作用，配合六君子汤益气健脾，袪痰湿，且重用白术补益脾气，燥湿利水，升高白蛋白，纠正白球蛋白倒置，保肝利胆，调节免疫，有明显持久的利尿作用3。辅以丹参活血化瘀，改善肝脏微循环，增加肝血流量，抑制脂质过氧化，清除自由基，增加肝脏解毒功能，调节免疫，促进肝细胞再生，改善肝纤维化;当归、炮甲、地鳖虫活血、消癥瘕;厚朴理气，大腹皮、葫芦利水消肿，桂枝温阳辅助利水，防己引水下行。本方具有健脾益气、温阳行气、活血化瘀利水之功效。临床观察结果显示，本方不仅对重度腹水消退效果明显，而且可改善肝功，尤其对白蛋白的提升明显，这对促进腹水消退有积极意义。同时，应用经穿刺针置管持续闭式引流技术具有损伤少，避免单次放腹水过多引起的各种不良反应，病人易于接受;出院后的随访证实本方还可明显降低腹水的复发率，远期效果理想，这对改善