在心脏手术中采用自体血回收能否节约用血

1、在心脏手术中采用自体血回收能否节约用血李 丹 闫玉生 蒙 华 黄树赟（南方医科大学珠江医院胸心外科，广州，510282）【摘要】 目的：探讨在心脏手术中使用自体血回收对患者术后用血量和引流量的影响。方法：66例择期心脏手术患者，根据术中自体血回输量，分配到自体血回输组(试验1、2组)及非自体血回输组(对照组)中。试验1、2组用自体3000p型血液回收机回收术中出血，经过滤、离心、洗涤后直接回输给病人。分别统计术后输注异体血液量及术后心包、纵膈引流液量，同时分别取手术前、手术后24h的静脉血，测定血常规(包括血红蛋白Hb、红细胞压积Hct和血小板Plt)。结果：自体血回输800ml（试验1组）的

2、患者术后输注异体血液量及心包、纵隔引流液量较对照组均有明显减少(P0.05)；自体血回输组(试验1、2组)病人的Hb、Hct输血前较手术前无明显差异(P0.05)，基本恢复到正常水平。结论：在心脏手术中使用自体血回收能明显减少输注异体血液的用量，节约临床用血。 【关键词】 心脏手术 输血 自体血回收 节约用血 血液回收机在外科手术中使用血液回收机（Cell Saver）作为术中血液保护方法已广为应用，不少文献认为，应用血液回收机不仅能减少医疗用血负担，而且能避免异体输血带来的各种并发症。但是，在心脏及大血管手术中由于需行体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB），也对红细

3、胞、凝血功能等造成一定的破坏，故同时使用了血液回收机洗涤血液会否加重血液的破坏，从而使术后输血量及切口引流量有所增加呢？本研究旨在通过临床相关的统计数据和实验室血液指标的检测，比较心脏手术中使用自体血回收及未使用自体血回收对患者血液功能的影响，以及探讨其可否节约临床用血，为临床安全使用自体输血提供参考。现将本院2009年10月至2010年7月间心外科手术患者应用术中自体血回收的病例报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 自2009年10月至2010年7月间，共66例，其中男35例，女31例，年龄271(39.7)岁。术前血常规无明显异常，术中血液无污染。其中心脏外科手术种类包括：非体外循环下

4、冠状动脉移植术1例、先天性心脏病矫治手术20例、心脏瓣膜置换、成型术40例、主动脉弓置换术2例、心脏肿瘤切除术3例。将以上病例按术中是否使用血液回收机及自体血回收量分为3组：对照组：未使用血液回收机，20例；试验1组：自体血回输量800m，34例；试验2组：自体血回输量800ml，12例。分析各组手术前、手术后24h的静脉血常规(包括血红蛋白Hb、红细胞压积Hct和血小板Plt)在各测定点的数值变化，术后异体输血情况（包括洗涤红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）及术后心包、纵隔引流量情况。1.2 麻醉及体外循环方法 所有患者均采取全麻诱导气管插管，术中麻醉维持采用静脉和吸入复合麻醉。所有患者均应用

5、同样的体外循环设备及相同的体外循环技术，采用中低温体外循环，并予冷血灌注进行心肌保护，肝素抗凝保持激活全血凝固时间（ACT）在480秒以上。体外循环结束后用鱼精蛋白中和肝素，其比例为1:1。1.3 自体血回收方法 开始回收前用含肝素的生理盐水（50u/ml）100ml预充回收系统。手术切皮时，开始启动全自动血液回收系统(自体3000p型血液回收机 北京精京医疗设备有限公司制造)，通过负压吸引（在100mmHg以内）将术中术野出血(包括术中出血、渗血、冷血停跳液、手术纱布上残留血及手术切口生理盐水冲洗液等)吸入储血袋中。吸血同时把连接在吸血管道上的肝素（50u/ml）注入管内，使肝素与回收血液混

6、合防止血液凝集。肝素滴入量于吸血量之比约为1:7。回收血液过滤后进入贮血器，经离心分离（5000r/min)，再用生理盐水清洗、净化，最后将清洗盐水、肝素、游离血红蛋白、组织碎片等分离至废液袋里。经过上述处理后，肝素与游离血红蛋白洗出率均在95%以上，所得的浓缩红细胞形态正常，这些回收血液即为自体血回输量，一般于术中或手术6h内回输给患者。1.4 检测指标 统计术后异体输血情况（包括洗涤红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）及术后心包、纵膈引流液总量，及测定手术前、手术后24h的血常规(包括血红蛋白Hb、红细胞压积Hct和血小板Plt)。1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析

7、，所得数据以均数标准差表示。组间采用方差分析，组内采用配对t检验。P0.05认为差异有显著性。2 结果2.1 一般情况 三组病人的年龄、性别、体重、手术种类、术前血常规、术中主动脉阻断时间和转流时间的差异无显著性。见表1。表1 对照组及试验组病人的一般情况 (xs) 项目对照组（n=20）试验组(n=42)P值性别（男/女）(11/9)(20/22)0.651年龄(岁)381840170.372体重（kg）511653180.909术前Hb（g/L447术前Plt(G/L)22764248640.628术前PT(秒)13.51.514.11.70.899术中主动脉阻断

8、时间（分钟）734789470.796术中转流时间（分钟7232.2 术中血液回收情况 经离心、清洗、净化后的浓缩红细胞悬液总量为28150ml，平均每例自体血回输量为612379ml，全部直接回输给患者。2.3 血常规变化 两组病人的Plt及对照组病人的Hb输血前较手术前均明显降低(P0.05)，输血后两组Plt均已在正常范围；但试验组病人的Hb、Hct输血前较手术前无明显差异(P0.05)，即试验组的病人在行自体血回输后Hb、Hct能基本恢复到术前水平。见表2。表2 两组病人各测定点Hb、Hct、Plt变化 (xs)项目组别术前术后P值Hb（g/L）试验组1352

9、3120130.095对照023Hct（%）试验组40.47.535.33.70.207对照组417.533.64.80.019Plt(G/L)试验组24864164500.006对照组22764137510.0062.4 术后异体血输血情况及心包、纵膈引流液量 试验1组术后输注红细胞悬液量、血浆量及心包、纵膈引流液量较对照组均有明显减少(P0.05)；试验2组较对照组在上述这些数据的差异不明显；两个试验组相比较，术后输注红细胞悬液量、血浆量未见明显差异，但心包、纵膈引流液量试验1组较试验2组有明显减少(P0.05)。术后部分患者给予输注血小板治疗（9例），所占比例较

10、少，平均为11.6U，仅有2例患者术后使用了冷沉淀10U。表3 术后输血情况及切口引流量 (xs)项目对照组（未输注自体血）试验1组（自体血回输量800ml）试验2组（自体血回输量800ml）例数203412红细胞悬液（U）4.942.62.84.22.7冰冻血浆（ml）698775256215410499血小板（U）1例1例冷沉淀（U）4例4例1例心包、纵隔24h引流量（ml）589392409232467315心包、纵隔总引流量（ml）9125746323231112506注：试验1组与对照组比较，P0.05；试验2组与对照组比较，P0.05；试验2组与试验1组比较，P0.05。2.5 其

11、他 其中对照组和试验1组中各有1名患者因术中止血不彻底需再次开胸进行止血，二次手术中并未使用血液回收机，三组病人均未发生术中明显创面渗血及DIC。 3 讨论随着心脏外科学的发展，失血量较大的手术(如联合换瓣、复杂先心、冠脉搭桥等心外科手术等)开展得越来越多，术中可以通过使用不同的方法来减少失血或进行血液回收，例如仔细止血、心内吸引、药物干预、机械回收等，从而减少血容量丢失。尽管这些技术已趋于成熟，但围手术期仍需要进行输血治疗以扩充血容量及纠正贫血，所以输血仍是心脏外科手术成功施行的基本条件和必要保证。但是，大量研究显示异体输血会对心脏手术后长期生存有负面影响，Engoren、kuduvalli

12、和Koch等的文章中报告到，接受异体输血的病人心脏手术后死亡率明显增加1,2,3,5。Spiess8已经编写了一系列的18个典型的与输血相关性的风险，包括病毒传播、过敏性反应、输血相关性肺炎症等等，所以异体输血短期的风险也是显而易见的。可见，在术中及术后应尽量减少异源输血，而最直接又最容易得到的非异体血就是术中丢失的自体血。术中采集自体血的方法有许多，目前最常见的方法为使用血液回收机，自体血回收已成为心脏手术的常规输血技术之一。它是采用过滤、离心、清洗等处理血液，经处理后血液中的抗凝剂（肝素）、FHb、FDP、 D-二聚体、激活的补体产物及微聚体等物质显著降低，得到Hct 50%60的红细胞悬

13、液，重新回输给患者。所以血液回收机可一定程度上减少对库血的需求量，减轻医疗用血负担，又能避免异体输血可能引发的感染、免疫及输血反应等并发症，已成功地应用于大量外科手术并减少了异体血用量6，而且它还可以减少神经系统的并发症9,10。由于心脏手术血液需要量大，手术污染少，全身系统抗凝，是术中自体输血的最好适应证，可有效减少异体血的需要量。许多国外文献研究显示自体血回输有利于降低心脏手术后出血，减少异体血的输入4，而国内针对心脏手术期间自体血回收的研究并不全面，故我们总结自身经验，对近期的临床病例进行统计分析，希望对同行的工作有所帮助。在实际工作中，心脏手术期间使用血液回收的能否节约用血的问题仍然困

14、扰着大多数临床工作者。一方面，它可能有助于恢复血容量，保留血液中的红细胞成分;而另一方面，清除了大部分血浆及凝血因子等成分让它变的对凝血系统没有益处，可能增加异体血液用量。考虑到心脏外科手术患者开胸后创面比较大、渗血量较多、术中应用肝素抗凝、体外循环转流对血液造成不同程度的破坏等，都会使术后输血量和伤口引流血量明显增多，加之使用了经洗涤后去除了血浆蛋白、血小板和凝血因子的回收血，输入时可能对病人的凝血功能造成负面影响7，这是否就会增加术后异体血用量呢？在我们这项研究中显示，患者由于术中出血及体外循环造成血容量丢失及血液稀释，自体血回输后可以为其提供浓缩的新鲜红细胞，使Hb、Hct短期内恢复到正

15、常值范围，术后输注红细胞及血浆量减少了一半，明显减少了异体血液的使用。类似的结果也出现在Gavin4对200名冠状动脉搭桥手术的患者研究中，同样显示自体血回输可以使术后Hb、Hct恢复到正常值范围，明显减少库存血的使用量，经洗涤处理的回输血液对术中、术后凝血功能、血小板功能及术后液体的需要量等方面，在临床上与对照组相比无明显差异。就凝血功能而言，本文并没有做过多研究，仅观察到对照组和试验组的术后Plt较术前明显下降。回收的血液经与体腔浆膜接触和洗涤处理等过程后，血小板聚集、消耗和清除，使血小板数量明显下降，且血小板在术野激活或经回收处理后已基本丧失功能，血浆蛋白和凝血因子经处理也已去除，大量回

16、输经洗涤的回收血液有可能造成回输者稀释性凝血功能障碍，和凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和凝血酶时间及出血时间轻度延长。尽管如此，在大多数研究中都显示，自体血回输对患者的凝血功能没有明显不利影响。Flom-Halvorsen11等在对19891997年4956例自体血回输病人的回顾性研究中指出自体血回输在临床上对凝血功能无负面影响。Davis12也发现患者接受了经处理的自体血并未发生凝血异常。当然为了安全起见，要在一定的范围内行自体血回输，超过这个范围，PT和APTT会进一步延长、Plt和FIB会进一步降低，可造成患者凝血功能障碍，引起术中、术后大量渗血。至于自体血回输量的安全范围，目前尚无统一

17、标准，孙新艳等13认为是1000ml，邱耀辉等14认为是2000ml。在本文中，我们给予的界值仅为800ml，是在考虑到心脏手术的患者同时接受了体外循环，期间机体纤溶系统和血小板受损，血细胞也会遭受双重打击和破坏，更容易出现凝血功能的障碍。从我们的这项研究显示，回输血量在安全范围内（800ml）的患者，凝血功能的改变是可逆的，自身凝血功能恢复快，切口24h引流量较对照组明显减少。而超出这个安全范围的患者则相反，引流量明显增加，可见大量的自体血回输造成的稀释性凝血功能障碍对患者产生了不利影响。Svenmarker和Engstrom15的研究中指出，在接受洗涤后自体血的患者手术后的失血量与直接输注

18、未洗涤的自体血没有差别，可能是损失少量的血浆和血小板，不会影响手术后引流量。所以，我们始终认为这种安全是相对的，需严格监测凝血功能，及时补充新鲜冰冻血浆和血小板，避免术中创面明显渗血和术后大出血或DIC。我们还观察到，心脏外科手术医生使用血液回收机的习惯会影响到自体血回输量。心脏手术有其特殊性，体外循环肝素化期间，自体血可以通过灌吸收集到体外循环储血罐中并重新进入血液循环中，回收回来的自体血可以让储血罐保持一定液平。若这部分自体血是被血液回收机所收集的话，则体外循环管路中的血容量减少，需要通过加入晶体或胶体来维持液平，从而导致原本稀释的血液更加稀释，而且也直接使血液回输量增加，引起不良影响。这

19、个道理类似于将体外循环残余血进行洗涤后，患者术后的失血会有明显的增加16，17。因此，我们建议心脏外科医生使用血液回收的时机应该选择在切皮至肝素化前，以及鱼精蛋白中和后，这样既可以将体外循环以外丢失的自体血收集利用，又可以保证体外循环管路中的血容量，起到更好的血液保护作用。 综上所述，我们认为在心脏手术中正确处理自体血回收是可以明显减少输注异体血液的用量，最重要的理由的是，尽可能的保留红细胞，从而减少异体输血的需要，减少长期的死亡率和改善生活质素，另一个潜在有益的因素是可减少神经系统的并发症。这种输血方法是相对安全的，但在回输血量较大的情况下，应注意补充新鲜血浆、血小板或其他凝血因子。参考文献

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