开展优质护理服务与管理中存在的问题与对策

1、开展优质护理服务与管理中存在的问题与对策刘春玲（湖北省荆门市第一人民医院，湖北荆门448000）关键词优质护理；管理；不足；策略中图分类号R47文献标识码A文章编号10088849（2012）010110042010年“优质护理服务示范工程”活动已在全国范围内逐步启动，诸多医院作为“优质护理服务示范工程”重点联系医院，按照卫生部2010年“优质护理服务示范工程”活动方案1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2、卫生部关于印发住院患者基础护理服务项目等三个文件的通知3等文件的要求，各家医院结合实际紧锣密鼓开展相关护理改革探索，有些学者并将成功经验及建议撰写成论文让同行学习借鉴，笔者通过大量阅读

2、文献，发现开展优质护理服务与管理中还存在一些问题，亟待我们去思索与解决。因此，分析当前优质护理服务与管理中存在的问题，并提出针对性的管理措施，以促进优质护理服务健康、持续开展。1存在问题1. 1护理人员短缺41. 1. 1床护比值低实施优质护理服务建设试点病房，究竟要配备多少护理人员才能达到要求，目前尚无统一数字，我国护理人员极度缺乏与发达国家相比差距甚远。床护比美国1 16，法国1 12，芬兰1 12。我国卫生部规定护理人员应占全院卫生技术人员总数的50%，医护之比是1 2，床护比是1 04，然而现实情况远非如此5。由于人员严重缺编，致护理人员忙于大量的治疗操作，无暇顾及与患者的交流，影响了

3、健康教育及优质服务的开展。1. 1. 2临床护士趋于年轻化年轻护士在体力、智力，对新生事物接受程度上占有优势，但她们同时面临恋爱、结婚、生育高峰，个人事物繁多，人员缺编程度加重。同时，护理也是一门依靠知识、技术和经验积累的学科，过于年轻的队伍意味着专业技术、骨干力量薄弱，专业的可持续发展后劲不足6。1. 1. 3护理人员流失由于多方面原因，医院临床护理人员流向非护理岗位或改行从事其他职业，护理人员的流动性增大，临床护理人数不足导致在岗人员长期超负荷运转，护士身心疲惫而影响了健康6。1. 2缺乏对“优质护理服务”的正确认识1. 2. 1患者及家属由于媒体过度渲染生活护理，误导患者及家属错误解读护

4、理专业，认为护士就是护工，无专业可言，导致护理界开展优质护理服务受歧视的尴尬境地。1. 2. 2医护人员国内多家医院竞相开展无陪护病房，在现有的条件下，护理发展陷入瓶颈。业内有不少人士概念混淆认为优质护理服务就是无陪护病房，这便影响了当前护理事业的发展，加之患者及社会人群的不理解，导致了护士对“优质护理服务”的不正确认识。1. 3缺少对护士的有效培训1. 3. 1缺乏主动学习意识临床护士处于年轻化，对护理内涵的认识不够，没有充分认识护士的价值观，学习态度不端正，绝大多数护士处于被动学习。1. 3. 2学习考核机制欠完善各医院组织护士学习17项规范内容及各项制度、职责等计划周全，但在繁忙的工作境

5、地中，护士长和护士易将学习流于形式，走过场。护理部组织考核、考试时，科室护士完全是应试对待，根本未将理论联系实践去落实。1. 4各项体制、机制的改革欠完善在实施护士护理患者责任包干制度的基础上，护士的绩效考核要与护士护理患者的数量、危重程度、护理质量、医生患者满意度等多个维度相结合，并与护士的薪酬、晋升、评优挂钩，医院将面临着建立符合护士工作特点的人事管理制度和用人制度的改革7。1. 5级别护理收费不合理现象8櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵櫵12吴立平，史维功能性胃肠病的根源脑肠轴神经系统记忆假说J 世界华人消化杂志，2006，14（2

6、6）：2617261913代小松，陈和平，张新星，等生物反馈训练治疗慢性功能性便秘的临床研究J 华西医学，2009，24（10）：2624262714吕福东，关丽珍，刘仍海，等慢传输型便秘大鼠结肠壁内神经形态学和Cajal 间质细胞的改变J 中国医药导报，2007，21（4）：12212315童卫东，刘宝华，张连阳，等慢传输性便秘乙状结肠Cajal 间质细胞分布的免疫组化观察J 大肠肛门病杂志，2005，11（1）：91116周惠芬，王玲玲，衣运玲，等针刺结合西沙必利对慢传输便秘大鼠结肠肌电的影响J 世界华人消化杂志，2009，17（33）：3402340717Heredia DJ ，Dick

7、son EJ ，Bayguinov PO ，et alColonic elongation in-hibits pellet propulsion and migrating motor complexes in the murine large bowel J J Physiol ，2010，588（15）：2919293418Bridget R ，Southwel LColon lengthening slows transit ：is this themechanism underlying redundant colon or slow transit constipation ？J

8、J Physiol ，2010，588（18）：334319衣运玲，王玲玲阴阳学说对慢传输型便秘发病机制研究的启示J 中国中医药信息杂志，2010，17（3）：3420张声生，杨静中医药治疗功能性胃肠病大有可为J 世界华人消化杂志，2007，15（33）：34573461收稿日期201105031. 5. 1护理收费仅占成本一成北京市卫生局医政处副处长陈静曾介绍，本市现行的等级护理收费标准沿用的是1999年的北京市统一医疗服务收费标准。该收费标准规定，一级、二级、三级护理每日收费标准分别为9元、6元和3元。她还表示：通过去年对市属8家医院的医疗项目成本核算显示，等级护理的平均成本应为每床每日9

9、0元。因此不难算出，完成一级护理的工作量，医院收取的费用与目前患者自聘护工所付报酬相差10倍之多。这充分说明了护理收费与护理成本的比例是“严重扭曲的”。1. 5. 2价格与成本严重倒挂随着优质护理服务工作的推广，护理费用过低再次成为医院管理者和护理界讨论的焦点。目前护理费、治疗费、门诊诊疗费成本与价格严重倒挂，而药品价格却虚高，这是新一轮医改中亟待解决的问题。据了解，为使护士的工作价值在报酬上得以体现，江苏等地已尝试将护理费用提高，该省3家试点病房的等级护理收费从之前的每床每日10元、6元、3元，分别提高至90元、60元和30元。1. 5. 3护理收费太低，护士价值得不到体现林兴凤等9经过调研

10、得出自开展“优质护理服务示范工程”活动以来，护理人员的辛苦程度和工作压力都有不同程度的增加。一级护理收费低，护士价值得不到体现，严重挫伤了护士积极性。2对策2. 1合理配置人力，保证优质护理服务的落实随着临床护理工作模式的转变，生活护理由护士去做，这便大大增加了护士每日工作量，只有护士人力充足优质护理才能得到保障。2. 1. 1实行职称评聘分开、护士分层分级双轨管理10根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置各级岗位比例，因事设岗、以岗择人、按岗聘用。同时在评聘分开的基础上，找准结合点，在部分科室实施护士分层分级管理，按照技术能力、理论水平、综合素质分层分级，明确各级岗位职责

11、，实行双轨并行的护理人力资源的管理模式。2. 1. 2发挥绩效杠杆机制，激发护士工作激情护理部直接参与医院绩效方案的制定与分配，按分层岗位实行绩效分配，实现绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线岗位、值夜班护士倾斜。对特殊护理岗位及重大抢救、护理新技术开展给予政策扶持，同时通过提高夜班系数、增加夜班补助等方法，提高护理人员的绩效工资。对编外聘用护士实行绩效同酬制管理，稳定编外聘用护士队伍。2. 2转变观念，突破传统护理服务范围11以“病人为中心”是社会医学发展进程向医疗护理服务提出的更深层次的要求，护理是以“疾病为中心”还是以“病人为中心”，这是医学模式转变中服务观念和服务模式转变的关键12。

12、刘义兰等13经过调研得出患者对优质护理的观点可归纳为6个方面，充分对优质护理做了重新诠释，让我们充分认识到人性化护理的大势趋势，是医院适应护理服务发展趋势。2. 2. 1着力推进优质护理服务示范病区的建设建立健全规章制度，明确岗位职责。实行小组制包干、责任到患者的工作模式。突破传统的护理工作模式，实行小组制包干、护理组长负责、床位护士责任到患者的护理工作模式，每位护士签订目标责任书，责任分工细化，目标明确，由床位护士具体负责分管患者护理工作的实施与落实，组长在做好自己所管床位患者护理的同时，负责本组工作的落实与检查。床位护士责任到患者的实行，让护士明白自己所负责护理的患者，让患者知道照护自己的

13、护士，做到患者的每一次治疗、每一个护理操作、每一项化验检查、每一天基础护理服务都有护士关心、有护士服务、有护士落实、有护士负责、有护士检查。同时落实生活护理，实现患者从入院到出院以及出院以后的全方位护理服务，真正做到全程无缝隙护理，让患者放心，让家属安心。2. 2. 2确定护理专业方向，提高专科护理质量内涵14专科护理的执行到位充分体现护理质量内涵，各病区的专科护理重点则是与专科疾病特点相结合，床位护士主动深入病房，完成各项护理操作，给予专业健康指导，及时与患者及家属沟通。此外，各科室制定分病种健康教育路径，将健康教育贯穿于患者的入院到出院及出院后的全程，同时也贯穿于护理工作的全程，患者的入院

14、教育、出院指导、包括出院后的回访都由床位护士负责落实。2. 2. 3建立疾病管理师培训机制，实行个性化健康服务随着医学模式的转变及目前慢性病发病率较高的状况，建立疾病管理师培训机制，对10a 以上年资的护士进行疾病管理师培训，充分发挥其临床经验丰富的优势，实行专科、专病健康管理，为患者提供个体化的健康教育。疾病管理师每周为患者讲解有关健康方面的知识，有效提高患者自我管理的能力，不仅能解决高年资护士难留临床一线的问题，而且能让患者得到更专业、更全面、更系统的服务。2. 2. 4提倡人文关怀，提供特色服务为使护理人员提高服务意识，掌握服务本领，各科室可以开展系列教育培训活动。如护士素质教育读书报告

15、会、护患沟通情景剧演示等，注重对护士个人素质的培养和提升，推行“首问负责制”，护理操作过程中实行“三告知”，以规范服务言行。在护理实践中力求创新，研制各类专用护理器具，如体位垫、降温盐水袋、为失语患者设计信息交流板、护患连心卡，为新生儿自做”鸟巢“、抚触等，使护理服务更加人性化，更加符合患者的个体需要。2. 2. 5落实出院患者回访，拓展护理服务内容为达到护理服务的连贯性，把医疗护理服务由院内拓展到院外，乃至延伸到各个家庭，由病区护士为出院患者进行回访，采取电话回访、家庭回访、专科护士进社区等形式，为患者提供超预期的服务。2. 3加强培训，在实际工作中提升护理质量护士要端正服务态度，提高服务质

16、量，把“以病人为中心”的宗旨切实体现在实际工作中15，赢得患者的信赖和认同。组织全体护士学习17项规范等内容。边学习，边对照，寻找护理薄弱环节，有针对性进行重点内容及项目的培训。2. 3. 1制定医院护理人员分级培训与考核实施办法（以下简称办法）办法根据该院护理人员工作年限和职称将培训分为岗前培训、试用期培训、见习期培训和在职分层次培训（新入科、1a 、2 3a 、4 5a 、5a 以上护士、护师、主管护师以上人员）的4大类5层级继续教育体系。进一步明确现阶段各级人员的培训目标与内容；考核进行相应地分级，并实行年度学分审核与分级考核相结合的办法，考核结果与个人评功、评奖以及聘用护理人员的工资晋

17、升、签续合同挂钩。另外，与办法相配套的护理人员分级培训与考核手册人手一本，全面记录护理人员全年参加培训与考核情况，使护士长全面掌握本科室护理人员培训情况，有效促进优质护理服务16。2. 3. 2建立学习型组织以开展“优质护理服务示范工程”活动为契机，创建学习型科室，将17项规范等内容分派到每一个辅导护士，按照规范要求进行演示。充分利用早交班、查房、处置中进行实际操作演示，以点带面，从细节做起，人人都要明确工作目标、工作规范要点，全面提高护理质量17。2. 3. 3专科培训18根据科室专科护理需求，有计划、有目的、有步骤地每年派出护理骨干外出进修专科护理。各科以接受过专科护理的护士为主体，培训和

18、带动科室的各级护理人员，保持专科护理与医疗技术同步发展。高学历护士应在特定的知识领域和临床护理专业领域中进行钻研，使其具有超出一般人员的知识和才能，能解决问题并能完成难度较高的护理工作，成为护理专家，负责制定专科的护理活动，开展专科护理研究。2. 3. 4知识更新学习中、高级护理人员培训的重点应侧重高新技术、新知识、新理论、科技发展动态的介绍和研讨。可采取院内与院外培训相结合的形式，每年派出护理人员参加相关的学术研讨会，相关的知识与技能的短期培训，回院后在院内进行专题讲座，使医院内相关人员掌握其知识和技能。并督促护理人员完成卫生行政主管部门要求的继续教育项目，使医院护理工作能紧跟护理学科的发展

19、。2. 4完善体制与机制改革，稳步持续推进优质护理服务2. 4. 1建立扁平化的护理垂直管理体制实行护理部科护士长护士长三级管理体制，设立内科、外科、门急诊、特殊区域等大科护士长。科护士长在做好大科片区护理工作的同时兼任病区护士长，不负责非护理管理工作，并直接对护理部负责。医院可以赋予科护士长、护士长7方面权限，即人事调配建议权、绩效分配权、工作考核权、仲裁决定权、科室基金使用权、设备添置建议权、行政审批权，达到责、权、利相统一。大科层级管理岗位的精简和责权利的明确，可以实现扁平化的垂直管理10。2. 4. 2建立“三个机制”2. 4. 2. 1实行“年轻护士单独值班能力考核制”严把护士上岗准

20、入关，护士取得执业资格后，必须通过医院组织的年轻护士规范化培训考核、护士单独值班能力考核，合格后方可单独值班，保证了病区护理质量的稳定。2. 4. 2. 2实行“返岗学习制”返岗学习制是对因故（病产假）离开临床超过2个月以上的护理人员实行返岗学习、培训并考核，合格者方可返回护理岗位。2. 4. 2. 3实行“护士值日制”护士值日制是病区每天由一名年轻护士负责值日，值日内容为病区环境的督查、仪器设备状态及行政安全（水、电、气）的管理。建立值日护士手册，记录值日工作情况，发现问题及时汇报处理10。2. 5呼吁提高护理费用，充分体现护士价值卫生部关于实施“优质护理服务示范工程”活动明确要求，护士必须

21、履行对患者的基础护理职责，扎实做好对患者的基础护理工作，逐步解决家属或护工承担患者生活护理问题。对于医院来说，取消陪护，医院的护理人力成本必然大幅度增加，目前国民收入大幅度提高，应呼吁政府部门的大力协助，希望通过增加财政补贴或者医保补偿的方式提高护理费用，使护理的价值得到充分体现，但因涉及劳动保障局、财政局等多部门，还需进行协商，改变护理费用不合理局面，真正让医院为人民群众提供长期、优质的护理服务19。综上所述，在当前医疗市场竞争激烈的大环境下，医院没有特色，护理没有高质量的护理效果就难以在医疗市场生存，也不能为患者提供满意的服务20。要让优质护理服务持续做到让患者、社会、政府、护士满意，不走

22、形式，踏踏实实为患者做好事。我们面临着自我挑战，必须从观念上转变，重新审视护理内涵，不断探索开展优质护理服务之路，带着智慧这把钥匙去开启一个个需攻克的难题。参考文献1中华人民共和国卫生部2010年“优质护理服务示范工程”活动方案S 20102中华人民共和国卫生部关于加强医院临床护理工作的通知S 20103中华人民共和国卫生部关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）等三个文件的通知S 20104张红我国护理人力资源短缺的现状分析J 护理管理杂志，2009，9（1）：15165刘亚兰，谭小玲，杜凌开展优质护理服务工作中的问题及对策J 中国健康月刊：B 版，2010（10）：9159166陈亚梅，黄

23、金医院护理人力资源配置中存在的问题及对策J 解放军护理杂志，2005，22（12）：6236247郭燕红适应形势锐意进取促进护理工作可持续发展J 护理管理杂志，2010，5（10）：3053078陈广曦探讨护理费标准该不该调整N 健康报，2010129（34）9林兴凤，赵升田，毕建忠，等以责任制护理为切入点推进“优质护理服务示范工程”J 中国医院，2010，14（11）：1210中华人民共和国卫生部江苏省苏北人民医院优质护理服务实现四个模式转变的报告S 201011肖玲，王莹落实基础护理服务工作规范的几点建议J 护理管理杂志，2010，10（7）：52712伊琳深化医院改革的经验与体会J 中国

24、医院，1998，2（3）：141513刘义兰，王桂兰，任小英，等优质护理的指证：住院病人观点的调查J 中华护理杂志，2004，39（9）：641643糖尿病下肢血管病治疗方法的概述与选择吕雄，李波，曹明满，叶青，邢辉，佘卫吉（广东省第二中医院，广东广州510095）关键词糖尿病；下肢血管病中图分类号R5872文献标识码A文章编号10088849（2012）01011302糖尿病下肢血管病是糖尿病的常见并发症，可导致下肢供血不足，引起局部皮肤发绀或缺血性溃疡，严重的供血不足可导致肢体坏疽，具有很强的致残性和致死性，严重威胁着糖尿病患者的生存质量和生存时间。本文现对糖尿病下肢血管病的主要治疗方法进

25、行分析和探讨，就目前糖尿病下肢血管病的治疗状况和治疗方法综述如下。1基础治疗1. 1糖尿病的治疗对于糖尿病及其并发症，首先要改变不良的生活方式。在任何时候，对任何患者均应采用治疗性生活方式，这些措施包括戒烟限酒、合理饮食、适当运动及保持心理平衡等。其次，糖尿病下肢血管疾病的患者应积极控制血糖，糖化血红蛋白控制在7%以下，可以有效降低微血管并发症的发生。美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT ）的数据分析结果显示：糖化血红蛋白水平控制在7%以下，微血管病变相对危险度接近10；糖化血红蛋白水平大于7%，各种微血管病变相对危险度逐渐增高；糖化血红蛋白水平越高，各种微血管病变相对危险度增高幅度越大1。1

26、. 2其他危险因素的控制除了控制血糖以外，对于高血压、血脂代谢紊乱、肥胖等糖尿病下肢血管病变的危险因素，均要进行相关治疗，以达到控制目标。如中国2型糖尿病防治指南就对我国2型糖尿病患者的代谢异常制定了控制目标：糖尿病患者收缩压应控制在130mmHg （1mmHg =0133kPa ）以下，而舒张压应控制在80mmHg 以下。成人血脂异常的低危状态为LDL C 26mmol /L（1000mg /L），HDL C 1. 04mmol /l（400mg /L）（男）或13mmol /L（500mg /L）（女），TG 17mmol /L（1500mg /L）。肥胖的患者体质量指数（BMI ）应达到

27、或接近242。2保守治疗保守治疗主要包括血管扩张剂、抗血小板药、溶栓药物等药物，通过扩张病变及痉挛血管，抑制血小板的凝集，溶解血栓等作用，改善患肢血液流变学，缓解患肢的病变。2. 1类前列素（主要是PGE 1）PGE 1最重要的作用是改善血液流变学及抗血小板活性，但还具有以下作用：扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止盗血现象发生；抑制血小板的凝集，溶解白血栓；抑制活性氧，防止组织细胞缺血再灌注损伤；促进红细胞变形，使僵硬红细胞易于通过毛细血管，改善微循环34。一项关于PGE 1治疗期和期周围动脉闭塞性疾病患者的Meta 分析提示：在不宜外科动脉重建的期和期周围动脉闭塞性疾病患者，PGE 1治疗对于溃疡愈合和疼痛缓解不仅具有较安慰剂更加显著的疗效，而且在治疗后6个月的随