无关供者骨髓移植治疗重型再生障碍性贫血

1、无关供者骨髓移植治疗重型再生障碍性贫血张翔 何广胜 吴德沛【摘要】随着HLA的DNA高分辨配型施行；预处理方案的改进，避免大剂量放疗，新型药物如氟达拉滨（Fludarabine）、Campath的应用；移植物抗宿主病（GVHD）预防的加强，抗胸腺细胞球蛋白(ATG)/环孢菌素（CsA）、甲氨喋呤（MTX）联合预防GVHD，无关供者骨髓移植治疗重型再生障碍性贫血（SAA）的有效率和生存率得到明显提高。【关键词】再生障碍性贫血，重型；无关供者；骨髓移植；Unrelated donor bone marrow transplantation in patients with severe aplas

2、tic anemiaZhang Xiang, He Guangsheng, Wu Depei. Department of Hematology，First Affilated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006CHlNA【Abstract】Severe aplastic anemia (SAA) is a syndrome characterized by pancytopenia and bone marrow failure, which potentially life-threatening. Recently, the surv

3、ival rate of bone marrow transplantation (BMT) from matched unrelated donors for SAA has been elevated greatly. The favorable outcome is due to: improved conditioning regimen with avoiding high-dose radiotherapy and the use of new drugs such as Fludarabine and Campath； the intensive measures of graf

4、t-vs-host disease (GVHD) prophylaxis including the use of antithymocyte globuline (ATG)/ cyclosporine (CsA) combining methotrexate (MTX).In addition, patient age, sex, transfusing amount of blood products before BMT and so on also affect unrelated donor BMT.【Keywords】severe aplastic anemia；unrelated

5、 donor；bone marrow transplantation同胞异基因骨髓移植能够使重型再生障碍性贫血（SAA）患者迅速恢复正常的造血功能，是SAA治疗的有效手段1。对于免疫抑制治疗失败且无相合同胞供体的SAA患者，其治疗出路狭窄，预后不好。事实上，只有不到30%的患者可以找到相合的同胞供体。在我国随着独生子女的增多，更多的SAA患者供体的选择只能局限于无关供者。由于较高的发病率和死亡率，既往无关供体骨髓移植治疗SAA一直存在争议。上世纪90年代前，行无关供者骨髓移植的SAA患者长期存活率仅为30%40%2,3 ，这与移植相关并发症如移植物排斥、移植物抗宿主病（GVHD）和感染的发生相

6、关。现在随着预处理方案的改进，避免了全剂量放疗，使用低强度预处理；DNA高分辨技术应用，供受体相合度更高；支持治疗持续进步等因素，无关供体骨髓移植的SAA患者生存率已达70%左右2。本文就无关供者骨髓移植治疗SAA有关进展综述如下。一、移植对象及移植时间的选择移植对象的选择：找到全相合的供体（DNA水平上类和类HLA抗原相合）；小于40岁；对于成人，至少2个疗程的抗胸腺细胞球蛋白（ATG）加环孢菌素A(CsA)治疗无效，对于儿童，至少1个疗程无效；SAA患者；无HLA相合的同胞供者；移植时无活动性感染或急性出血表现4。由于寻找到无关供者需要较长时间，使之不能成为SAA治疗的一线方案，但随着目前

7、HLA配型技术进展，在强化免疫抑制治疗（IIST）治疗的第一疗程就可以寻找合适的供体，以便在IIST治疗无效后5月6月内及早行无关供者造血干细胞移植。二、造血干细胞来源造血干细胞来源于骨髓（BM）、外周血干细胞（PBSC）和脐带血。脐带血中造血干细胞含量低，限制了它的利用。IBMTR和EBMTR均推荐使用骨髓造血干细胞，因为研究表明，输注PBSC者虽然中性粒细胞、血小板恢复更早，但并不能降低移植物排斥率，并且慢性GVHD（cGVHD）发生率高，生存率低5,6。三、预处理方案经典的ATG环磷酰胺（CTX）的预处理方案在无关供者异基因骨髓移植中使用，效果并不佳。有报道5例SAA患者行无关供者异基因

8、骨髓移植，3例发生移植物排斥，仅1例长期存活。加大预处理强度，如使用高剂量的放疗，虽然保证了植入，但重要脏器毒性损伤增加，也未能提高长期存活率。目前正在进行多中心研究使用小剂量全身照射（TBI）联合ATG+CTX进行预处理，移植后予甲氨喋呤（MTX）+CsA预防GVHD的方案进行无关供者异基因骨髓移植治疗SAA。已报道20例使用6Gy或4Gy TBI、ATG+CTX预处理的HLA全相合移植者均获得植入，存活率为50%；13例使用2Gy TBI、ATG+CTX预处理的HLA全相合移植者，1例排斥，8例存活7。20例使用6Gy或4Gy TBI中8例出现严重的肺部毒性反应，而13例使用2Gy TBI

9、预处理患者中仅2例出现此症状。发病1年之内移植存活率最高，达73%，而病程超过3年者存活率仅为39%。急性GVHD（aGVHD）的发生率为61%，其中3例死亡；cGVHD的发生率为37%。EBMT目前推荐使用低剂量CTX（300mg/m2×4天）+氟达拉滨（Fludarabine）（30mg/m2×4天）+ATG（3.75mg/kg×4天），常规加用CsA（1mg/kg/d,d-6d-22mg/kg/d,d-1d+208mg/kg/d,口服）+MTX（15mg/m2,d+110mg/m2,d+3,d+6）预防排斥和GVHD。已报道的15名患者中，发生移植物排斥1例

10、，0-度aGVHD13例（86%），度和度aGVHD各1例，cGVHD 5例。中位随访286天，存活11例（73%）。有人认为预处理中使用Fludarabine可能会导致移植后出现自身免疫性溶血性贫血，导致移植失败。此时，可应用高强度的预处理比如CTX 200mg/kg血清疗法等行二次移植8。也有以Campath（CD52单克隆抗体）代替ATG进行预处理的研究。Vassiliou等9以低剂量TBI（300cGy）+ CTX（50mg/kg/d×4）+ Campath-1H（0.2mg/kg/d×4）治疗7例儿童SAA，度-度aGVHD3例，中位随访32月，未见cGVHD发生

11、，7例均存活。Gupta等10以Campath-1H（0.2mg/kg/d×5天-儿童，20mg/kg/d×5天-成人）+CTX（10-20mg/kg/d×4天- Fanconi's再障，300mg/m2×4天-其他SAA病人）+Fludarabine（30/m2/d×45天）为预处理方案，治疗7例SAA，发生度-度aGVHD3例，弥漫性皮肤型cGVHD1例，中位随访289天，死亡2例，存活5例。四、移植物排斥移植物排斥分早期排斥，即无造血植入的证据；晚期排斥指短暂供者型造血重建后发生排斥，移植物排斥的发生率在9%15%。现认为移植物排

12、斥相关危险因素有：宿主对供体的次要组织相容性复合物致敏，输注的单个核细胞数<0.3×108/kg，移植后免疫抑制2。由随机输入血制品中所含的树突状细胞介导，宿主对供体的次要组织相容性复合物致敏，早期异基因骨髓移植治疗SAA的移植排斥率曾高达30%60%；若未输血即移植，则排斥率仅10%，但只不到15%的SAA患者在移植前未接受输血。对于准备行异基因骨髓移植的SAA患者应输注经辐照和白细胞去除的血制品,能有效防止宿主对次要组织相容性复合物致敏及排斥。放疗虽然能降低排斥发生率，但却导致aGVHD和间质性肺炎的发生率增加，总生存率并没有获得提高。而且，放疗还导致了远期肿瘤发生率增高，

13、对生长、发育、生育也有不同程度的影响，故不赞成在预处理方案中加入全剂量TBI和全淋巴结照射2。有实验报道，非全身性照射的预处理方案对成人SAA患者的骨髓移植，同样可以保证移植物的持续植入，生存率达74.6%11。有研究者认为小剂量TBI(200 cGy)CY/ATG作为预处理，足以使移植物植入，而无严重放疗毒性12。87名SAA患者予TBI(200 cGy)CY/ATG作为预处理，5发生移植失败。随访7年，38例(61%)HLA相合者及10例(40%) HLA不相合者仍存活13。使用CsA + MTX能有效降低近期排斥率，且CsA逐渐减停，持续至9个月可助于减少远期排斥2。DNA的短串联重复序

14、列（short tandem repeat，STR）分析可表明嵌合度是暂时性还是持久性变化，若受者细胞占20%以上，则高度危险发生移植物排斥2。五、急慢性GVHDaGVHD是影响患者长期生存率的一个重要因素，发生aGVHD的危险因素主要有：患者年龄大，供者为有妊娠史女性。cGVHD一直是小部分SAA异基因骨髓移植患者持续存在的问题，危险因素包括：发生过aGVHD、患者年龄偏大、多次输血，与TBI预处理亦可能相关。虽然多数患者经长期的免疫抑制治疗获得控制并最终停药，但cGVHD对长期生存率并无任何益处。MTX是最早被广泛用于移植后GVHD预防的药物。同胞异基因移植中，联合使用MTX和CsA能有效

15、地预防aGVHD的发生，但对于无关供体移植来说，这些还是不够的。Kang等14选择ATG来加强对移植物排斥和GVHD的预防。5名SAA患者（平均年龄12.5岁）以CTX（50mg/kg qd d-9d-6）+Fludarabine(30mg/m2 qd d-5d-2)+ATG (2.5mg/kg qd d-3d-1)为预处理方案，4名患者予CsAMTX+甲强龙联合预防GVHD，另1名患者因患有糖尿病以ATG替代甲强龙治疗。移植过程中无严重并发症发生,仅1例出现度aGVHD，平均随访566天，除1例在术后78天因肝脏腺瘤破裂（其既往有肝脏腺瘤破裂史）死亡外，其余4名患者均存活。Bunin等15使

16、用T10B9(抗CD3/TCR单克隆抗体)或OKT3(抗CD3单克隆抗体)，对12名儿童患者行部分T细胞清除术移植，6名患者行HLA不相合无关供体移植，6名行全相合移植。发生度-度aGVHD3例，度aGVHD的1例，局限性cGVHD2例，弥漫性cGVHD1例，随访13153个月，存活9例，死亡32例。另有15例报道使用2.5Gy TBI、ATG+CTX进行预处理，术后11例予以MTX+CsA、4例予以他克莫司MTX预防GVHD，平均14天，所有患者均获得移植物植入，随访51个月，5例出现中到重度GVHD，1例出现弥漫型cGVHD16。六、结语目前认为根据DNA高分辨结果进行HLA-I类、II类

17、抗原，包括HLA-C全相合的无关供者骨髓移植，其长期生存率优于IIST；移植前输注红细胞小于20U者移植结果好17，但有以下因素会影响无关供者骨髓移植治疗SAA的疗效。年龄：年龄偏大者预后差，20岁以下者生存时间显得更长些12；性别：同性别移植后的生存率高于不同性别移植生存率，男供女时，移植物排斥增加，女供男时，重度GVHD发生率上升18；行移植的时间：在诊断一年内行移植的患者生存率高于诊断一年以上移植者12；预处理方案：不使用放疗的儿童患者生长发育及生育能力正常，第二肿瘤的发生率亦低；运用含Campth-1H的预处理移植病例中，病毒感染如CMV和腺病毒感染的危险性增加19。总之，近年来无关供

18、者骨髓移植治疗SAA进展甚多，年轻患者移植后存活率达70%左右，但对岁数偏高患者来说，仍是一个挑战。从获得临床资料看，异基因骨髓移植总体数量较少，随访时间亦不够长，预处理方案也还在进一步完善中。参考文献1. Maciejewski JP, Risitano AM. Aplastic anemia: Management for adult patients. Hematology of ASH, 2005, 110-118.2. Marsh JC. Management of acquired aplastic anaemia. Blood Rew, 2005, 19:143-151.3. P

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